פרופ' טוני אטווד הוא מהחוקרים הבכירים בעולם של אוטיזם בתפקוד גבוה, אבל נדרשו לו 30 שנה לאבחן את הסינדרום הזה אצל בנו • היום הוא מאמין שאוטיסטים הם השלב הבא של האבולוציה • בראיון לגלובס, הוא מדבר על אוטיזם כעל תרבות עם יתרונות ועל החיים עם בני זוג על הספקטרום

The post חוקר אוטיזם מוביל: "בהייטק כבר יש מידה של תרבות אוטיסטית" – גלי וינרב 13.05.2022 appeared first on תעצומות.

The post התמודדות של מחנך עם ילד דחוי חברתית, מה דעתכם??? appeared first on תעצומות.

קיבצנו את המומחים בארץ בתחום ויוצאים לדרך, מיומנויות חברתיות מזוויות שונות.
שנה ראשונה מקנה תעודת מנחה קבוצות למיומנויות חברתיות (לגיל הרך, לילדים, בני נוער וקבוצות הורים)

המיוחד בלימודים שלנו-
מיועד לבעלי תואר טיפול בלבד ולכן – אין לימודי יסוד כי כבר למדנו הנחיית קבוצות ולמדנו כלים לראיון…זה נטו מיומנויות חברתיות!!
מזוויות שונות, גלאים שונים, התמחויות שונות בתחום המיומנויות החברתיות….
13 ימי לימוד מרוכזים בשנה אחת בשעות 14:30-19:00
חגיגה מקצועית…

זה יכול לשנות עולמות!!

The post בי"ס למטפלים – עוד חודש מתחילים! appeared first on תעצומות.

The post משדרגים את ההשתלמות "מתחת לרדאר" appeared first on תעצומות.

מצגת 'מסעה של קבוצה חברתית'

מצגת 'משחק השקט – סוד הטיפול בילדים שקופים'

מצגת 'שלושת המקשרים הבלתי נראים'

מצגת 'מיומנויות חברתיות – מדור הספר לדור הוואטסאפ'

תקציר הרצאות בכנס

The post אז מה היה לנו בכנס תעצומות הראשון? appeared first on תעצומות.

כתם – הסרט הזוכה בפרס 'יוצרים צעירים בחמ"ד' תשע"ג

שטינקר הסרט שזכה בתחרות הארצית לסרטי ילדים "ילדים יוצרים סרטים" בשנת 2007

סרטון כבוד – תסתכלו עלי – רחובות / ילדים יוצרים סרטים 2012

סרטון על עין טובה – 'כל בוקר תגידו תודה על מה שיש'

The post סרטים מומלצים לכיתה בנושא דחייה חברתית appeared first on תעצומות.

עירית ריהן ואודליה אלקובי

תקציר

רבים עסקו בסוגיית הקשב, בהיבטים השונים, מתוך מצוקת התלמידים והשטח. נראה כי לרוב הפתרון האולטימטיבי הינו הפנייה לנוירולוג או פסיכיאטר לשם הבחנת בעיית קשב וריכוז על בסיס נוירולוגי, מחשד לבעיה במערכת העצבים שלא מאפשרת לילד את הפניות, הריכוז והרגיעה. כל אלו משפיעים על תפקודים רבים ביניהם: התחום הלימודי, ההתנהגותי, החברתי והרגשי (טקמן, 2010).

מאמר זה בא לטעון, כי ישנם ילדים שאינם קשובים או לחלופין בעלי תסמינים של הפרעות קשב וריכוז שאינם על בסיס נוירולוגי אלא ממקורות אחרים. בנוסף, מאמר זה בא לטעון כי ילדים המוגדרים כבעלי הפרעת קשב וריכוז אשר הטיפול התרופתי לא מסייע להם יתכן והמקור להפרעה איננו עיצבי נוירולוגי. במאמר יוצגו גורמים נוספים להפרעות קשב, אשר תסמיניהם זהים לאלו הסובלים מהפרעת קשב וריכוז על בסיס נוירולוגי: הפרעות בשינה, בעיות בדם, לקות בשמיעה וגורמים רגשיים.

מאמר זה נכתב במטרה לעורר את אנשי החינוך והטיפול לתשומת לב לבחינת הפרעות ובעיות שונות שיכולות להתבטא בתסמינים של הפרעת קשב וריכוז. אז בואו ונקשיב לקשב…

*הפרטים האישיים בתיאורי המקרה שונו בכדי לשמור על חיסיון הילדים.

בימים אלו, בהם סוגיית הפרעת הקשב נידונה רבות במוסדות החינוך, עולה על שולחן הדיונים בכל ישיבה פדגוגית ומהווה חלק בלתי נפרד מהשיח החינוכי של הורים ומורים, חשוב לתת את הדעת על התופעה ולהעמיק בה. נראה כי כל העוסקים בבעיה עובדים עם הנחת היסוד כי ילד עם הפרעת קשב סובל בכלל ובמערכת הבית ספרית בפרט. המערכת הבית ספרית במבנה הנוכחי שלה – שיעורים פרונטאליים רוב היום, ישיבה ממושכת לאורך זמן, מילוי אחר משימות שהאחר דורש והתארגנות בכל שיעור מחדש ובקצב הנדרש, דורשת שימוש ממושך ואינטנסיבי במערכות הקשב והריכוז. רבים עסקו בסוגיית הקשב על היבטיה השונים ומתוך מצוקת התלמידים והשטח. יחד עם זאת, נראה כי לרוב הפתרון המוצע הינו הפנייה של הצוות החינוכי לנוירולוג או לפסיכיאטר לשם קבלת הבחנה נוירולוגית של הבעיה. ההחלטה על הפנייה זו לרוב מתקבלת על בסיס חשד לקיומה של בעיה במערכת העצבים שלא מאפשרת לילד את הפניות, הריכוז והרגיעה לשם הצלחה בלימודים.

הפרעת קשב וריכוז ותסמיניה (ADHD)

הפרעת קשב וריכוז נחשבת לאחת מההפרעות הפסיכיאטריות הנפוצות ביותר בקרב ילדים, ומהווה את אחת הסיבות העיקריות בגינן מופנים ילדים לייעוץ ולטיפול בתחום בריאות הנפש (זילברמן- חיון, 2005). ההפרעה מאופיינת בקשב קצר ובריכוז דל באופן שאינו מתאים התפתחותית לגיל האדם, השכלתו ויכולותיו. היא מתבטאת בתחום השליטה העצמית, בשליטה על דחפים ובויסות ההתנהגות (ברקלי, 2003).

בעבר הפרעות קשב וריכוז התחלקו לשני סוגים הפרעת קשב וריכוז מסוג Attention Deficit and Disorder (ADD) והפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות, המכונה Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD). כיום הגישה הרווחת דוגלת בכך שכל אדם המאובחן כסובל מהפרעות קשב וריכוז סובל גם מהיפראקטיביות, כלומר לא קיימת עוד חלוקה דיכוטומית בין ADD ל-ADHD, אלא רק ADHD כאשר ה-H יכולה לסמל הפרעה בעלת רמות שונות של השפעה (מנור וטיאנו, 2005).

שכיחות תופעת ה- ADHD באוכלוסייה נעה בין 3% ל-10%, כאשר ההערכה המקובלת בארה"ב נעה סביב ה-5%. שכיחותה גבוהה פי 3 בבנים מאשר בבנות (בניסטי, 2010). הפרעות קשב וריכוז מתאפיינות ב ויסות רעוע של תגובות, קושי לרסן תגובות בלתי מותאמות (גולדיהרש, הולין 2005), וחוסר  יכולת למקד את הקשב למשך יותר מכמה דקות, בין אם מדובר בגירויים חיצוניים ובין אם מדובר בגירויים פנימיים. להפרעת קשב וריכוז לרוב נלוות תחלואה נוספת שיכולה להתבטא בקשיים רגשיים, בעיות זיכרון ועוד. אדם שסובל מ-ביטוי נוסף להפרעות קשב וריכוז הוא התנהגות אימפולסיבית בשיחה או

ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז עלולים לספוג כישלונות מסוגים שונים, הם עשויים לקבל משוב שלילי מהסובב אותם אודות אי תפקודם לאורך זמן, כזה שיגרום להם להרגיש שאין הם מצליחים לעמוד במשימות הנדרשות מבני גילם. להפרעת קשב והיפראקטיביות יש השלכות עתידיות רבות על הלוקים בה, והיא משפיעה על תפקודים רבים ביניהם: התחום הלימודי, ההתנהגותי והרגשי (טקמן, 2010). בתחום הלימודי, הם אינם מצליחים להגיע למיצוי הפוטנציאל שלהם בשל קשיים בקשב, בריכוז ובויסות (היימן, 2006). בתחום ההתנהגותי, כ-40% מהילדים הסובלים מ-ADHD סובלים גם מהפרעות התנהגות שונות (גולדיהרש והולין, 2005). בתחום הרגשי, הכישלונות והתסכולים הרבים שחווים בעלי ההפרעה עשויים להקשות על התפתחותן של הערכה עצמית בריאה והרגשת יעילות עצמית. לסובלים מהפרעה זו אין די התנסות בשליטה אישית, ביוזמה ובביצוע ובסיום מטלות. בנוסף הם סובלים לא פעם מרגשות מופרזים של האשמה עצמית משום שהם יודעים כי היו יכולים להצליח יותר (טקמן, 2010). לעיתים מצטרף לכל הנאמר לעיל חוויה מרכזית של דחייה מסביבתם וקושי באינטראקציות חברתיות (מנור וטיאנו, 2005).

לא פעם המערכת החינוכית עושה מאמצים לשקף להורי הילד את סיבלו, את העובדה שהילד אינו ממצה את יכולותיו, ומתוך כך מפנה אותו לאבחון נוירולוגי או פסיכיאטרי לבדיקה. כל זאת, במטרה לאפשר לו לחוות הצלחה ולהקל עליו בהתמודדותו עם המערכת הבית ספרית. אך מה עם אותם ילדים שאינם או לחלופין בעלי תסמינים של הפרעות קשב וריכוז שבסיסם אינו נוירולוגי? הידיעה על קיומם של גורמים נוספים כמסיחי קשב משמעותית בטיפול בילד ובהפנייתו לגורמים המתאימים שיכולים לסייע לו. ישנם לא מעט ילדים המוגדרים כבעלי הפרעת קשב וריכוז אשר הטיפול התרופתי לא מסייע להם. יתכן כי הטיפול התרופתי לא עוזר לילדים אלו מכיוון שמקור ההפרעה ממנה הם סובלים אינו עצבי-נוירולוגי.

במאמר זה נציג את המקורות השונים האפשריים לסימפטומים המגוונים של הפרעות קשב וריכוז שלגביהם חשוב לערוך בירור, כזה שבתורו יאפשר את מתן הטיפול המתאים. להלן יסקרו הפרעות שונות שיכולות שתסמיניהן זהים לאלו הסובלים מהפרעת קשב וריכוז על בסיס נוירולוגי: הפרעות בשינה, בעיות בדם, לקות בשמיעה וגורמים רגשיים תוך התייחסות לתיאורי מקרה של ילדים שטופלו במרכז "'תעצומות'" – מרכז לקידום תלמידים.

1. שינה

1.1 הקשר בין בעיות שינה להפרעת קשב וריכוז

שינה חשובה מאד להתפתחות ולתפקוד (ישי-קרין, 2003). כולנו יכולים להיזכר כיצד נחווה יום עבודה לאחר לילה ללא שינה; התפקוד ירוד, רמת הקשב פחותה, אנו מגיבים באימפולסיביות או בפסיביות לחלופין, ועוד. כך גם בקרב ילדים, ילדים ששנתם איננה איכותית או לא מספקת כנדרש בהתאם לגילם, באופן קבוע ינהגו בחוסר קשב לאורך היום, מתוך כך אפקטיביות למידתם בכיתה ירודה. במחקר שבו נעשתה השוואה בין ילדים עם משך שינה קצר (7.7 שעות) לעומת ילדים עם משך שינה ארוך יותר (9.7 שעות), אלו הראשונים הראו תסמינים יותר חמורים של אימפולסיביות, היפראקטיביות וחוסר ריכוז. כלומר ילדים עם קשיי שינה או משך שינה קצר יותר נמצאים בסיכון לבטא תסמינים של הפרעת קשב וריכוז (Paavonen et al., 2009). מטיב לתאר זאת קושניר (2012): "ההשפעות של הפרעות שינה בפני עצמן יכולות להוביל לתמונה הדומה להפרעת קשב וריכוז ואף יכולות להגביר את התסמינים אצל ילדים שאובחנו כסובלים מבעיה זו". אנשים חסוכי שינה מגיבים לאט יותר ועושים יותר שגיאות במטלות הדורשות קשב מתמשך. אצל ילדים בגיל בית-הספר עם איכות שינה ירודה יש תפקודים ירודים של קשב וריכוז מתמשך, ואצל תינוקות בעיות שינה קשורות לקושי להתרכז במשחק או בפעילות לאורך זמן ולמוסחות. כמו כן, חוסר שינה עשוי לגרום להתנהגות היפראקטיבית, עצבנות, קושי בדחיית סיפוקים ועוד (ישי-קרין, 2003).

למעשה, יש חפיפה רבה בין ההשלכות של הפרעות ובעיות שינה לבין אלו של קשיי קשב וריכוז. התופעות המשותפות לבעיות שינה ולהפרעת קשב וריכוז הן הקושי בריכוז והתמקדות, היפראקטיביות, עצבנות וחוסר שליטה על התנהגות. כך שייתכן וילד הסובל מבעיות שינה מראה תמונה קלינית הדומה להפרעת קשב ((Cherrin, Dillon, Bussetti, Ganoizy epituch 1997. כאשר המקור לחוסר הקשב ובעיית הריכוז הוא שינה, טיפול תרופתי, הנועד לסייע להפרעה נוירולוגית, לא יסייע לפתרון הבעיה, במקרים כאלו יש צורך בטיפול ממוקד בבעיית שינה.

1.2 מקורות להפרעות שינה הגורמות לתסמיני קשב וריכוז

 פגיעה באיכות השינה עשויה להתרחש מסיבות שונות, להלן יובאו הסיבות השכיחות:

1. בעיה רפואית כגון: בעיות בנשימה (SDB, OSA), דום נשימה (DSB) או חוסר מנוחה של הרגליים או הגפים (RLS ,PLMD). כל אלו יכולים להפריע למהלך שינה תקין ועלולים לגרום להתפתחות תסמינים הדומים לתסמיני הפרעת קשב וריכוז.
2. היגיינת שינה, קרי התנהגויות של סירוב לפני השינה כגון התנגדות והשתהות עד לשינה והרגלי שינה בסיסיים לקויים (סביבת שינה וזמן שינה). מחקרים מצאו קשר בין קשיים של היגיינת השינה לבין סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, כאשר טיפול מוצלח בבעיות בשינה מסוג זה עשוי לגרום להפחתה ניכרת של סימפטומי הפרעת הקשב והריכוז במשך היום (Owens, 2009).
3. קושי בשינה מהווה לעיתים תחלואה נלוות לקשיים רגשיים כגון הפרעות חרדה או דיכאון המתבטאים בקשיי הרדמות et al., 2008). (Sung.

כאשר ישנו קושי בשינה יש לפעול במישורים שונים בהתאם למקרה הספציפי, למשל במקרה של בעיה בהיגיינת השינה יש ללמוד ולתרגל הרגלי שינה בריאים. לעיתים תידרש הדרכת הורים בכדי לסגל הרגלי שינה חדשים ונכונים יותר. במקרה של חרדות המפריעות לשינה ישנן טכניקות הרגעה, תרופות הרגעה, טיפול פסיכולוגי ועוד (Owens, 2009). במקרה של קשיי נשימה או שינה לא סדורה יש לפנות לרופא המשפחה לקבלת טיפול רפואי מתאים.

שיר הגיעה ל'תעצומות' בעקבות רצונה להתקבל לתיכון הדורש הישגים לימודיים טובים. כבר בשיחה הראשונה שיר הביעה באופן ברור ורהוט את רצונה להתקבל לתיכון מסוים. ניכר כי שיר בעלת ידע ויכולת ורבלית גבוהה. שיר סיפרה כי יש לה מעמד חברתי טוב, אך יחד עם היא שיתפה בכך שנוהגת לריב עם חברותיה במהלך יום הלימודים, כאשר לעיתים היא הוענשה עקב צעקות ומריבות במהלך השיעורים. מבית ספר דווח על הישגים לימודיים בינוניים ומטה ועימותים מילוליים תדירים עם מורים. ועדה בבית הספר המליצה על בירור נוירולוגי, טיפול רגשי והוראה מתקנת. בברור שנערך במרכז 'תעצומות' הסתבר כי שיר היא בת זקונים החולקת את חדרה עם אחותה בת ה-23. שיר הולכת לישון יחד עם אחותה, לרוב לאחר חצות. הוריה של שיר התייאשו וויתרו  על דרישתם לשינה בשעה מוקדמת.

שיר נדרשה יחד עם הוריה להתחייב על שעת שינה מוקדמת. השתתפותה בשיעורי הוראה מתקנת הותנתה בשינה מוקדמת באופן סדיר. שיר והוריה נענו לתהליך ובמאמץ רב החלו להקפיד על שעות שינה. פלא היה לראות כיצד בחצי שנה הישגיה הלימודיים של שיר עלו פלאים.

במקרה זה היה ברור לכולם כי שיר איננה ממצה את יכולותיה. ניכר כי ישנו קושי ב"היגיינת השינה" וגבולות. היכולת המשפחתית להתגייס לשינה מוקדמת הציבה לשיר גבול בתחום הזה, ושעות השינה המספיקות והסדירות עזרו לה לשפר את הישגיה.

אסף הופנה על-ידי הגננת לצורך קבלת הוראה מתקנת לקראת עלייתו לכיתה א'. הגננת דחקה באם לעשות זה מתוך דאגה להשתלבותו של אסף במערכת הבית ספרית. במקביל ניתנה לאם המלצה לגשת לנוירולוג לצורך בדיקת קשב וריכוז, כיוון שאסף גילה תנועתיות יתר בגן; הוא הרבה לכעוס ולהתפרץ ובמפגשי הבוקר והצהריים לא ישב כראוי יותר מעשרים דקות.

בבדיקה ראשונית עלה כי אסף ישן בפה פתוח ולעיתים מחרחר תוך כדי שינה. האם נתבקשה לגשת לרופא המשפחה, מתוך השערה שזה יפנה אותה לרופא אף-אוזן-גרון. הסתבר כי אסף נושם באופן חלקי וזקוק לניתוח להסרת שקדים באופן דחוף. פלא היה לראות כיצד לאחר הניתוח אסף ישב במפגש שלם ללא הערות והתפרצויות.

לאור הנאמר לעיל, נראה כי אסף היה לא קשוב עקב זרימת החמצן הנמוכה בדם שהפריעה לו למהלך שינה תקין. אסף פיתח תסמינים של עצבנות, חוסר קשב ואימפולסיביות שיוחסו על-ידי הגננת לקושי בהפרעת קשב וריכוז נוירולוגית. הניתוח שעבר עזר לו לישון טוב יותר והשפיע באופן ישיר על תפקודו בגן.

2. גורמים פיזיולוגיים ראשוניים

בעיה בבלוטת התריס או מחסור ברכיבים שונים בדם כגון מחסור בברזל או מחסור במאגרי ברזל, יכולים להראות תמונה קלינית של תסמיני הפרעת קשב וריכוז, על אף שאלו אינם קשורים בהכרח לקיומה של הפרעה נוירולוגית.

2.1 ברזל

ברזל הינו מרכיב חיוני לגוף, הוא מרכיב חשוב בהמוגלובין  – החלבון נושא החמצן בכדוריות דם אדומות, במיוגלובין – חלבון הנושא חמצן מהדם לשרירים, ובהרכבת אנזימים המבצעים פעולות חיוניות בגוף. יש לו תפקיד ביצירת מיאלין, בסינתזת נוירוטרנסמיטרים ובחילוף חומרים בנוירוטרנסמיטרים. מחסור בו פוגע בגוף, ברקמות, בשרירים ובמערכות שונות (Garima et al., 2011). כמו כן, ההתפתחות של תהליכים במערכת העצבים המרכזית תלויה באופן משמעותי באנזימים ובחלבונים המכילים ברזל Mu-Hong et al. 2013)). ישנן עדויות רבות לכך שברזל הוא רכיב חיוני לתפקוד והתפתחות של תפקודים קוגניטיביים, סנסור-מוטוריים, וחברתיים-רגשיים. מחקרים מצאו שמחסור בברזל אצל ילדים קשור בעצבנות, תוקפנות, טווח קשב קצר, וחוסר עניין בסביבה (Garima et al, 2011).

נתונים שנאספו על-ידי ביטוח הבריאות הממלכתי בישראל, בטווח של 12 שנה (1996-2008)  אודות 2957 ילדים ומתבגרים עם אנמיה מחוסר ברזל, מצביעים על כך שמחסור בברזל בתחילת החיים מעלה את הסיכון להפרעות פסיכיאטריות – הפרעות מצבי רוח, הפרעות על הרצף האוטיסטי, הפרעת קשב וריכוז והפרעות התפתחותיות Mu-Hong et al., 2013)).

בעידן בו מדוברת "אנמית הילדים", שבעקבותיה משרד הבריאות ממליץ להגביר נטילת תכשירי ברזל באופן קבוע בגיל הינקות, חשובה המודעות לחפיפה בין ההשלכות של אנמיה לבין אלו של תסמיני קשב וריכוז. ילדים המאותרים במערכת החינוך כסובלים מהפרעת קשב מראים תמונה קלינית זו לעיתים על רקע של אנמיה.

2.2 הקשר בין רמת ברזל נמוכה להפרעת קשב

גרימה ושותפיו למחקר ( (2011מצאו כי מחסור ברמת ברזל בדם גורם לתסמיני הפרעת קשב וריכוז, וטיפול ממוקד בבעיית מחסור הברזל משפרת את תמונת התסמינים באופן ניכר.

כמו כן, נחקר הקשר בין רמת ברזל נמוכה ורמת אבץ נמוכה, לבין דיווח ההורים והמורים על סימפטומים של ADHD. נמצא קשר בין רמת אבץ נמוכה ורמת פריטין נמוכה, לבין ציון גבוה בסולם   CPRS – שאלון דיווח הורי במדד תסמיני ADHD. התוצאות מראות שרמות אבץ ופריטין נמוכות קשורות עם דיווח על תסמיני ADHD מצד ההורים (Ozgur et al., 2010).

יאיר, ילד בכיתה ד', הגיע עם אבחון פסיכודידקטי רחב המעיד על קשיים משמעותיים בשפה וזיכרון המקשים עליו בלמידה. נוסף על כך, היו תלונות רבות על אי תפקוד במערכת הבית ספרית. בעיקר סביב 'עצלותו' וזלזולו במערכת. יאיר טען ש'אין לי כח' ו'למה צריך ללמוד אחר הצהריים אם כבר בזבזנו את הבוקר'.

ההורים נתבקשו לגשת לרופא המשפחה לצורך בדיקות דם. הסתבר כי רמת הברזל ורמת ה-B12 של יאיר היו נמוכות מאד. שילוב של טיפול רפואי מתאים עם הוראה מתקנת לאורך זמן, עזרו ליאיר להבין את המתרחש בכיתה ולהתחיל לקחת חלק פעיל בעניין הלימודי. יאיר עדיין נידרש למאמץ בכדי להצליח בכיתה, אך עתה הוא עם סיכויים רבים יותר להשיג זאת.

לאור הנאמר לעיל ניתן להבין כי יאיר היה חלש פיזית וסבל ככל הנראה מבעיות זיכרון עקב חוסר האיזון ברמות הברזל וה-B12. נראה כי קשייו הלימודיים האובייקטיבים גרמו לו לפתח נרטיב של התנגדות ללמידה; העייפות הקשה ובעיות הזיכרון שנגרמו ממחסור בברזל התפרשו על-ידי יאיר והמערכת כחוסר מוטיבציה ללמידה.

כאשר ילד נצפה עם התנהגויות המעידות על תסמיני הפרעת קשב, ישנה חשיבות גדולה בביצוע בדיקת דם לפני הפניה לאבחון וטיפול נוירולוגי. בירור זה יאפשר ליצור תמונה ברורה יותר לגבי מחסור אפשרי ברכיבי הדם אשר גורם להתפתחותם של סימפטומים של הפרעת הקשב.

3. שמיעה

שמיעה שאיננה תקינה מובילה לחוסר נחת ואי שקט. מחקרים מדברים על קשיים בשמיעה הגורמים לסימפטומים של התנהגויות הקשורות לקשיי קשב וריכוז. במחקר שהשווה בין ילדים בריאים לילדים כבדי שמיעה בגילאי 6-14, באמצעות תצפיות, שאלונים ושלוש מטלות קשב, נמצא כי בשתיים מתוך שלוש מטלות הקשב, ילדים כבדי שמיעה הראו בעיות קשב משמעותיות, בפרט כאשר הופיע מידע שאיננו המטרה, אז הם התקשו בהבחנה במטרה ובעיכוב תגובה. תוצאות שאלוני ההורים והמורים הראו שאצל ילדים כבדי שמיעה נכרות התנהגויות פרואקטיביות, ובעיות התנהגות (Mitchell, 1996 & (Quittner.

מאור הגיע בהפניית הצוות החינוכי להוראה מתקנת ובירור נוירולוגי במקביל. מאור גילה קשיים רבים והעיד על קושי להקשיב ולהתרכז בבית הספר. בירור עם האם עלה כי מאור הרבה לשבש מילים מגיל צעיר ולשיר שירים כאשר הוא משלב מילים מומצאות, אך דומות למילות השיר המקוריות. בנוסף מאור נהג להשיב לשאלות באופן שאינו תואם את תוכנן. לדוגמא, כאשר דובר עמו על 'יום השואה והגבורה' הוא חשב שמדובר ב'יום השועל והדבורה'. בעקבות כל אלו, עלה חשד כי ישנו קושי בעיבוד שמיעתי. אכן בדיקת השמיעה שנערכה העלתה ממצאים שתואמים את ההשערה.  קושי זה גרם למאור שלא להבין תמיד את הנאמר ומתוך כך גרם לו לחוש אי נחת מתמיד.

4. ויסות חושי

המונח עיבוד חושי מתייחס לדרך שבה מערכות העצבים, זו המרכזית וזו ההיקפית, מתארגנות לקבלת מידע מהסביבה ומהגוף עצמו באמצעותן של שבע מערכות חושיות. המערכות החושיות מתחלקות למערכות הקולטות מידע מהסביבה החיצונית – מגע, ראיה, שמיעה, טעם וריח ולמערכות הקולטות מידע מהגוף – המערכת הווסטיבולרית (תנועה) והמערכת הפרפריוצטיבית (תחושת הגוף). העיבוד החושי כולל את הקליטה, הויסות, האינטגרציה והארגון של הגירוי סנסורי, וכן את התגובה ההתנהגותית לגירוי (Miller & Lane, 2000). העיבוד החושי הוא תהליך דינאמי מורכב, המתרחש בצורה מעגלית וללא הפסקה ותפקידו להביא לשרשרת תגובות מסתגלות המאפשרות תפקוד יום-יומי יעיל ומותאם לסביבה Ayres, 1979) מתוך  .(Miller, 2006תהליך העיבוד החושי עובר שלבים: רישום של גירוי חושי, איתור וקשב כלומר האתגר הראשון של התינוק הוא לקלוט את כל העושר החושי שסביבו, ובו בזמן לווסת את תגובותיו ולהישאר רגוע. ללא כישורים אלה, עלולה להיפגע היכולת הלימודית, היכולת לפיתוח קשרים משמעותיים והיכולת לתפקד באופן מסתגל בסביבה (גרינספן, 2004).

קיימים שלושה סוגי הפרעות בויסות חושי-

1. תגובתיות יתר (Sensory Overresponsivity) – מאופיינת בתגובתיות מהירה ועוצמתית למשך פרק זמן לא סביר.
2. תת תגובתיות (Sensory Underresponsivity) – מאופיינת בחוסר תגובה לגירוי סנסורי. אנשים בעלי תת תגובתיות נראים כמי שלא קולטים או שאינם מודעים לסביבתם. הם עלולים להיראות אפטיים, רדומים וחסרי מניע פנימי.
3. חיפוש גירויים (Sensory Seeking) – מאופיינת בדחף לא רגיל לכמות ועוצמה של קלט חושי פיזי. אנשים הסובלים מחיפוש גירויים משקיעים אנרגיה רבה בפעילות שתוסיף עוצמה לתחושות שמקבל גופם. הם יהנו ממוזיקה חזקה במיוחד, יחפשו מגע עמוק וכדומה.

הפרעות אלו עלולות לגרום לחלק מהילדים להיות פעילים ומוסחים. ילדים הסובלים מאלו עלולים להיראות אבודים ובלתי מאורגנים. רגישות יתר לצלילים, למראות או למגע, יכולה לגרום בקלות לתגובתיות יתר, להיסח הדעת ולהצפה (גרינספן, 2004).

כרמל, נערה נאה בכיתה ח', הגיעה עם הוריה בבקשה לשיעורי הוראה מתקנת עקב הישגים נמוכים וכחיזוק לקראת המעבר לתיכון. בבית הספר לאורך השנים עלה חשד קל להפרעת קשב, בעיקר סביב התנתקויות לאורך השיעור. האם טענה כי לדעתה כרמל מציגה תמונת מצב לימודית קודרת והיא מסוגלת להרבה יותר מכך. כרמל לעומת זאת סברה אחרת.

בשיחה הראשונה עם כרמל עלה כי היא ילדה חיננית, פעילה בשעות אחר הצהריים, מבלה עם שתי חברותיה הטובות ומשתתפת בחוג אומנות מקצועי. כרמל שיתפה כי אינה אוהבת להיות במקומות הומי אדם, ונמנעת מאירועים חברתיים המוניים. כמו כן היא סיפרה כי כל רעש בכיתה מסיח את דעתה 'אני לא יכולה לסבול שיוצאים ונכנסים בלי סוף'. הועלתה השערה כי כרמל רגישה לרעשים, ואכן כרמל אישרה זאת 'אני שומעת את הטוש כשהמורה כותבת על הלוח תוך כדי השיעור וזה נורא'. לשאלה כיצד היא מתמודדת עם הרעשים שמפריעים לה היא לא ידעה לענות. בבירור משותף עלה כי באופן בלתי מודע היא מווסתת את הרעשים על-ידי פטפוט במהלך השיעור, ובכך היא מונעת מעצמה את החשיפה הישירה אליהם. מודעות לקושי, אטמי אוזניים בכיתה והוראה מתקנת סייעו לכרמל להדביק את הפערים.

כרמל סובלת מתגובתיות יתר בתחום השמיעתי. הכיתה מהווה מקור בלתי נילאה לרעשים, ובשל כך התקשתה לתפקד בה. לאור הרגישות לרעש נמנעה ממקומות הומי אדם, אך לא ידעה שהימנעותה נובעת מבעיה בויסות שמיעתי. הסבת תשומת ליבם של הוריה ושלה לרגישות סייעו לה להתמודד עם ההימנעות שפיתחה מרעשים. מעניין היה שהאם סיפרה על ידיעה מסוימת של רגישותה 'ידעתי לאורך השנים שעל כרמל לא צועקים, לה זה עושה רע במיוחד'.

5. קושי רגשי

כאשר אדם חווה קושי, תסכול, חרדה, דכאון או כאב לב, יכולת הריכוז והתמדה שלו עלולים להיפגע, וכן הפניות והקשב שלו לסיטואציות ומטלות שונות קטנה. מחקרים מראים כי משתנים רגשיים עלולים לגרום לתסמינים הדומים לתסמינים של הפרעת קשב וריכוז, בקרב ילדי בית ספר (  Kashala et al., 2005 ). ידוע כי דיכאון בילדים נראה לעיתים כהפרעת קשב, זאת מאחר וביטויו אצל ילדים עשוי לכלול אי שקט פסיכומוטורי ורגשי, חוסר ריכוז ועוד תסמינים דומים (גיל, 2014). כמו כן נמצא כי ילדים עם הפרעות חרדה מתלוננים יותר על בעיות גופניות. תלונות גופניות אצל ילדים הסובלים מהפרעות חרדה יכולות לכלול כאבי חזה, כאבי ראש, כאבי בטן, מתח, הזעה, קצב לב מוגבר, קוצר נשימה, סחרחורות והקאה (קושניר, 2012).

הילה בת 16, השלישית מתוך חמישה אחים, הגיעה לקבל סיוע לימודי. היא הופנתה למרכז 'תעצומות' בעקבות קשיים שנצפו בבית הספר. בכיתה הילה נראתה לא קשובה למתרחש, לא משתפת פעולה, מתנתקת ועסוקה בעולמה. במפגש ההכרות הילה סיפרה על מחלת ניוון השרירים של אביה ועל הדאגה והחרדה שלה למצבו. למרות תמיכת המשפחה והתגייסותם לשמור על אורח חיים תקין,  הילה הושפעה ממצב זה רבות בעיקר סביב רגישותה למצבו של אביה. הומלץ להוריה למצוא עבורה טיפול רגשי שיסייע לה. הוריה נענו להמלצה והילה החלה טיפול רגשי אינטנסבי. טיפול זה, בין השאר, סייע לה להיות פנויה יותר ללמידה.

מקרה נוסף, בו הגיעה נוי ל'תעצומות' על מנת לקבל סיוע לימודי, עלה כבר בבירור הראשוני עימה כי היא נתונה בלחצים רגשיים סביב קשיים חברתיים. נוי ילדה פופלרית וסוערת המתנהלת בכוחניות, היא נהגה להתפרץ על חבריה לכיתה ועל המורים. נוי נקלעה באופן תדיר למריבות חברתיות, והתנהלותה החברתית גזלה ממנה משאבים נפשיים רבים שלא אפשרו לה להתפנות ללמידה. הומלץ לנוי לפנות לטיפול רגשי-חברתי שיאפשר לה לרכוש כדי כלים יעילים להשתלבות בחברה, לויסות רגשות, להתמודדות עם עלבון ונקיטת יוזמות חברתיות מועילות.

התפקוד של הילה ונוי בבית הספר היה לקוי; ניראה היה כי ניתן לתלות את התסמינים המתוארים בשני המקרים בקיומה של הפרעת קשב. עם זאת, לאחר הבירור הראשוני ב'תעצומות', הומלץ לבחון את המצב הרגשי של הבנות בטרם הופנו לטיפול נוירולגי כך התברר כי קשיי התפקוד נבעו מקשיים רגשיים.

6. מקור נוירולוגי

הפרעת הקשב כפי שהיא נתפסת בציבור הרחב הינה על בסיס נוירולוגי. כאשר הפרעת הקשב והריכוז נובעת ממקור נוירולוגי, קיימת בעיה מולדת בתפקוד מערכת העצבים בגוף בשל עודף או חוסר בחומרים הכימיים הללו: דופמין, סרוטונין ונוראפינפרין. חוסר האיזון נגרם על-ידי אנזימים מסוימים שאחראים על שחרור החומרים הכימיים, וכאשר קיים ליקוי בתפקוד האנזים נגרמת הפרעת הקשב (גילברט, 2002). מחקרים שחקרו את גורמי הסיכון הגנטי להפרעת קשב וריכוז מצאו קשר גנטי חזק; אלו זיהו סיכון של פי 2-8 יותר להפרעה אצל הורים או אחים הסובלים מההפרעה. גם מחקרי תאומים ואימוץ הראו השפעה חזקה של המרכיב הגנטי  (Banerjee et al., 2007).

האדם הסובל מההפרעה זקוק לטיפול תרופתי. מקובל לתת טיפול תרופתי המבוסס על תרופות המעוררות את מערכת העצבים. מחקרים רבים הראו שטיפול תרופתי בממריצים כגון ריטלין ונגזרותיה יעיל להפחתת הסימפטומים של קשיי הקשב והריכוז וכן של ההיפראקטיביות והאימפולסיביות. הטיפול מביא לשיפור ניכר בלמידה ובתפקוד התנהגותי, החברתי והרגשי. בעשרים השנים האחרונות ישנה עלייה חדה (250%) בשימוש בטיפול זה (אבישר, 2014), וכיום הטיפול התרופתי מקובל ונתפס כמסייע להפרעות הקשב והריכוז (גרינספאן, 2009). בנוסף לכך מתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז סובלים בשכיחות גבוהה יותר משאר בני גילם מהפרעות שונות כגון הפרעת התנהגות, הפרעת התנגדות והתמרדות (ODD) והתמכרות לסמים ודיכאון קל. אלו הסובלים מתחלואה כפולה, כלומר הפרעת קשב וריכוז והפרעה נלוות, מראים יותר תסמיני של הפרעות בקשב ובריכוז מאשר אלו ללא הפרעה נלוות. טיפול נכון ומאוזן מסייע במניעת התחלואה הנלוות. עובדה זו מעצימה את חשיבות הטיפול התרופתי כאשר הוא המקור להפרעת הקשב Hurtig) et al., 2007).

איתן, תלמיד כיתה ג', הגיע ל'תעצומות' כשברקע תסכול לימודי והישגים נמוכים. קריאתו הייתה איטית ולא תמיד מדוייקת, ניראה היה כי אין הוא מבין את הניקרא ולא נענה למשימות הכיתתיות. הוריו ומוריו היו תמימי דעים כי לאיתן יכולות לימודיות שאינן באות לידי ביטוי. לאור המצב הם הביעו דאגה לגבי תפקודו והשתלבותו הלימודית. לאחר בחינת מצבו הומלץ על בדיקה נירולוגית. הוריו פנו לבדיקה שהעלתה את הצורך בטיפול תרופתי. פלא היה לראות כיצד בתוך שלושה חודשים של טיפול תרופתי והוראה מתקנת איתן החל קורא בשטף, מבין את הנקרא וציונו עלו פלאים.

מאמר זה בה לטעון כי הטיפול בתסמיני הפרעות קשב וריכוז צריך להיות מכוון למקור הבעיה. טיפול שאיננו מכוון למקור הבעיה לא יביא לרווחה נפשית שאליה אנו חותרים. כאנשים מתוך המערכת החינוכית אנו עדים לא פעם לתסכול של ילדים, הורים ומורים לילדים שאינם ממצים את יכולתם ואינם משיגים תוצאות לימודיות כנדרש, וזאת על אף אבחון הפרעת הקשב והטיפול התרופתי. לא פעם תת השגיות זו נובעת מהבחנה שגויה או מחוסר תשומת לב  למקורות נוספים להפרעת קשב.

אנו מציעות לכל מי שבה במגע עם הילד שעולה אצלו חשד לקיומה של הפרעת קשב וריכוז לערוך את הבירורים שהוזכרו לעיל. לבחון את האם קיימים קשיי שינה שיכולים להוביל  לתמונה הדומה להפרעת קשב וריכוז ואף להגברת התסמינים אצל ילדים שאובחנו כסובלים מבעיה זו (קושניר, 2012). לבדוק האם קיימים קשיים פיזיולוגיים ראשוניים – בעיה בבלוטת התריס או מחסור ברכיבים שונים בדם כגון ברזל, מאגרי ברזל שיכולים להראות תמונה קלינית של תסמיני הפרעת קשב וריכוז, על אף שאלו אינם קשורים בהכרח לקיומה של הפרעה נוירולוגית. לבחון האם קיימים קשיים בשמיעה שיכולים לגרום לחוסר נחת ואי שקט. לערוך בירור לגבי קשיים בויסות החושי שעלולים לגרום לתת תגובתיות או לחלופין לתגובתיות יתר, להיסח דעת ולהצפה (גרינספן, 2004). בנוסף לכל אלו לאסוף מידע לגבי אפשרות לקיומם של קשיים רגשיים שעלולים לגרום לתסמינים הדומים לתסמינים של הפרעת קשב וריכוז בקרב ילדי בית ספר (Kashala et al., 2005). לאור הנאמר לעיל יש לתת את הדעת כי יתכן וקיים מצב של 'כפל מבצעים'. ילד הסובל מהפרעת קשב נוירולוגית, אך בד בבד גם מאחד מהקשיים שפורטו לעיל. במקרים אלו יש צורך בטיפול משולב ומותאם.

The post להקשיב לקשב / מקורות שונים להפרעת קשב וריכוז מאת עירית ריהן ואודליה אלקובי appeared first on תעצומות.

המאמר של דני גימשי וורד נאמן-חביב מדבר על היבטים סביבתיים של אלימות במערכת החינוך

לקריאת המאמר

The post אלימות במערכת החינוך appeared first on תעצומות.

להקשיב לקשב- מצגת

להקשיב לקשב

מקורות שונים לתסמיני הפרעת קשב וריכוז

מאת אודליה אלקובי*

הפרטים  בתיאורי המקרה שונו בכדי לשמור על חיסיון הילדים.

בימים אלו, בהם סוגיית הפרעת הקשב נידונה רבות במוסדות החינוך, עולה על שולחן הדיונים בכל ישיבה פדגוגית ומהווה חלק בלתי נפרד מהשיח החינוכי של הורים ומורים, חשוב לתת את הדעת על התופעה ולהעמיק בה. נראה כי כל העוסקים בבעיה עובדים עם הנחת היסוד כי ילד עם הפרעת קשב סובל בכלל ובמערכת הבית ספרית בפרט. המערכת הבית ספרית במבנה הנוכחי שלה – שיעורים פרונטאליים רוב היום, ישיבה ממושכת לאורך זמן, מילוי אחר משימות שהאחר דורש והתארגנות בכל שיעור מחדש ובקצב הנדרש, דורשת שימוש ממושך ואינטנסיבי במערכות הקשב והריכוז. רבים עסקו בסוגיית הקשב על היבטיה השונים ומתוך מצוקת התלמידים והשטח. יחד עם זאת, נראה כי לרוב הפתרון המוצע הינו הפנייה של הצוות החינוכי לנוירולוג או לפסיכיאטר לשם קבלת הבחנה נוירולוגית של הבעיה. ההחלטה על הפנייה זו לרוב מתקבלת על בסיס חשד לקיומה של בעיה במערכת העצבים שלא מאפשרת לילד את הפניות, הריכוז והרגיעה לשם הצלחה בלימודים.

1. הפרעת קשב וריכוז ותסמיניה (ADHD)

הפרעת קשב וריכוז נחשבת לאחת מההפרעות הפסיכיאטריות הנפוצות ביותר בקרב ילדים, ומהווה את אחת הסיבות העיקריות בגינן מופנים ילדים לייעוץ ולטיפול בתחום בריאות הנפש (זילברמן- חיון, 2005). ההפרעה מאופיינת בקשב קצר ובריכוז דל באופן שאינו מתאים התפתחותית לגיל האדם, השכלתו ויכולותיו. היא מתבטאת בתחום השליטה העצמית, בשליטה על דחפים ובויסות ההתנהגות (ברקלי, 2003). בעבר הפרעות קשב וריכוז התחלקו לשני סוגים הפרעת קשב וריכוז מסוג Attention Deficit and Disorder (ADD) והפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות, המכונה Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD). כיום הגישה הרווחת דוגלת בכך שכל אדם המאובחן כסובל מהפרעות קשב וריכוז סובל גם מהיפראקטיביות, כלומר לא קיימת עוד חלוקה דיכוטומית בין ADD ל-ADHD, אלא רק ADHD כאשר ה-H יכולה לסמל הפרעה בעלת רמות שונות של השפעה (מנור וטיאנו, 2005).

שכיחות תופעת ה- ADHD באוכלוסייה נעה בין 3% ל-10%, כאשר ההערכה המקובלת בארה"ב נעה סביב ה-5%. שכיחותה גבוהה פי 3 בבנים מאשר בבנות (בניסטי, 2010). הפרעות קשב וריכוז מתאפיינות ב. ויסות רעוע של תגובות, התנהגות אימפולסיבית בשיחה או בלימוד, קושי לרסן תגובות בלתי מותאמות (גולדיהרש, הולין 2005), וחוסר יכולת למקד את הקשב למשך יותר מכמה דקות, בין אם מדובר בגירויים חיצוניים ובין אם מדובר בגירויים פנימיים. להפרעת קשב וריכוז לרוב נלוות תחלואה נוספת שיכולה להתבטא בקשיים רגשיים, בעיות זיכרון ועוד. אדם שסובל מ-ADHD יכול לנוע בין עתות של קשב לעתות של חוסר קשב, כאשר טווח הקשב איננו עולה על 20 דקות רצופות. הסחות הדעת המפריעות לו יכולות לנבוע ממקורות פנימיים או לחלופין ממקורות חיצוניים כגון מכונית חולפת, צלצול טלפון , רעש והמולה. הסחות אלו מצריכות איזושהי התאמה בכדי למקד את הקשב, כגון נדנוד של איבר גוף בצורה רפטטיבית, הליכה במקום, תזזיתיות או משחק מתמיד בחפץ בידיים. פעילות כגון זו משרה שקט חיצוני ומסייעת ליכולת ההקשבה שלו. לעומת זאת, אצל חלק מבעלי ה-ADHD רעשים חיצוניים הם אלו שמסייעים להגברת יכולות הקשב והריכוז. מחקרים בתחום מאפיינים את מערכת העצבים של הסובלים מהפרעה כמערכת עצבים רה-אקטיבית, אשר מגיבה כל הזמן לסביבה ונמצאת בדריכות גבוהה. רגישותם הגבוהה מאפשרת להם להגיב מהר לשינויים בסביבה, ובכך לפצות על מוסחות גבוהה וחוסר תשומת לב לפרטים הקטנים (בניסטי, 2010).

ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז עלולים לספוג כישלונות מסוגים שונים, הם עשויים לקבל משוב שלילי מהסובב אותם אודות אי תפקודם לאורך זמן, כזה שיגרום להם להרגיש שאין הם מצליחים לעמוד במשימות הנדרשות מבני גילם. להפרעת קשב והיפראקטיביות יש השלכות עתידיות רבות על הלוקים בה, והיא משפיעה על תפקודים רבים ביניהם: התחום הלימודי, ההתנהגותי והרגשי (טקמן, 2010). בתחום הלימודי, הם אינם מצליחים להגיע למיצוי הפוטנציאל שלהם בשל קשיים בקשב, בריכוז ובויסות (היימן, 2006). בתחום ההתנהגותי, כ-40% מהילדים הסובלים מ-ADHD סובלים גם מהפרעות התנהגות שונות (גולדיהרש והולין, 2005). בתחום הרגשי, הכישלונות והתסכולים הרבים שחווים בעלי ההפרעה עשויים להקשות על התפתחותן של הערכה עצמית בריאה והרגשת יעילות עצמית. לסובלים מהפרעה זו אין די התנסות בשליטה אישית, ביוזמה ובביצוע ובסיום מטלות. בנוסף הם סובלים לא פעם מרגשות מופרזים של האשמה עצמית משום שהם יודעים כי היו יכולים להצליח יותר (טקמן, 2010). לעיתים מצטרף לכל הנאמר לעיל חוויה מרכזית של דחייה מסביבתם וקושי באינטראקציות חברתיות (מנור וטיאנו, 2005).

לא פעם המערכת החינוכית עושה מאמצים לשקף להורי הילד את סבלו, את העובדה שהילד אינו ממצה את יכולותיו, ומתוך כך מפנה אותו לאבחון נוירולוגי או פסיכיאטרי לבדיקה. כל זאת, במטרה לאפשר לו לחוות הצלחה ולהקל עליו בהתמודדותו עם המערכת הבית ספרית. אך מה עם אותם ילדים שאינם קשובים או לחלופין בעלי תסמינים של הפרעות קשב וריכוז שבסיסם אינו נוירולוגי? הידיעה על קיומם של גורמים נוספים כמסיחי קשב משמעותית בטיפול בילד ובהפנייתו לגורמים המתאימים שיכולים לסייע לו. ישנם לא מעט ילדים המוגדרים כבעלי הפרעת קשב וריכוז אשר הטיפול התרופתי לא מסייע להם. יתכן כי הטיפול התרופתי לא עוזר לילדים אלו מכיוון שמקור ההפרעה ממנה הם סובלים אינו עצבי-נוירולוגי.

במאמר זה נציג את המקורות השונים האפשריים לסימפטומים המגוונים של הפרעות קשב וריכוז שלגביהם חשוב לערוך בירור, כזה שבתורו יאפשר את מתן הטיפול המתאים. להלן יסקרו הפרעות שונות שתסמיניהן זהים לאלו הסובלים מהפרעת קשב וריכוז על בסיס נוירולוגי: הפרעות בשינה, בעיות בדם, לקות בשמיעה וגורמים רגשיים תוך התייחסות לתיאורי מקרה של ילדים שטופלו במרכז "'תעצומות'" – מרכז לקידום תלמידים.

2. שינה

2.1 הקשר בין בעיות שינה להפרעת קשב וריכוז

שינה חשובה מאד להתפתחות ולתפקוד (ישי-קרין, 2003). כולנו יכולים להיזכר כיצד נחווה יום עבודה לאחר לילה ללא שינה; התפקוד ירוד, רמת הקשב פחותה, אנו מגיבים באימפולסיביות או בפסיביות לחלופין, ועוד. כך גם בקרב ילדים, ילדים ששנתם איננה איכותית או לא מספקת כנדרש בהתאם לגילם, באופן קבוע ינהגו בחוסר קשב לאורך היום, מתוך כך אפקטיביות למידתם בכיתה ירודה. במחקר שבו נעשתה השוואה בין ילדים עם משך שינה קצר (7.7 שעות) לעומת ילדים עם משך שינה ארוך יותר (9.7 שעות), אלו הראשונים הראו תסמינים יותר חמורים של אימפולסיביות, היפראקטיביות וחוסר ריכוז. כלומר ילדים עם קשיי שינה או משך שינה קצר יותר נמצאים בסיכון לבטא תסמינים של הפרעת קשב וריכוז (Paavonen et al., 2009). מטיב לתאר זאת קושניר (2012): "ההשפעות של הפרעות שינה בפני עצמן יכולות להוביל לתמונה הדומה להפרעת קשב וריכוז ואף יכולות להגביר את התסמינים אצל ילדים שאובחנו כסובלים מבעיה זו". אנשים חסוכי שינה מגיבים לאט יותר ועושים יותר שגיאות במטלות הדורשות קשב מתמשך. אצל ילדים בגיל בית-הספר עם איכות שינה ירודה יש תפקודים ירודים של קשב וריכוז מתמשך, ואצל תינוקות בעיות שינה קשורות לקושי להתרכז במשחק או בפעילות לאורך זמן ולמוסחות. כמו כן, חוסר שינה עשוי לגרום להתנהגות היפראקטיבית, עצבנות, קושי בדחיית סיפוקים ועוד (ישי-קרין, 2003).

למעשה, יש חפיפה רבה בין ההשלכות של הפרעות ובעיות שינה לבין אלו של קשיי קשב וריכוז. התופעות המשותפות לבעיות שינה ולהפרעת קשב וריכוז הן הקושי בריכוז והתמקדות, היפראקטיביות, עצבנות וחוסר שליטה על התנהגות. כך שייתכן וילד הסובל מבעיות שינה מראה תמונה קלינית הדומה להפרעת קשב ((Cherrin, Dillon, Bussetti, Ganoizy epituch 1997. כאשר המקור לחוסר הקשב ובעיית הריכוז הוא שינה, טיפול תרופתי, הנועד לסייע להפרעה נוירולוגית, לא יסייע לפתרון הבעיה, במקרים כאלו יש צורך בטיפול ממוקד בבעיית שינה.

2.2 מקורות להפרעות שינה הגורמות לתסמיני קשב וריכוז

פגיעה באיכות השינה עשויה להתרחש מסיבות שונות, להלן יובאו הסיבות השכיחות:

1. בעיה רפואית כגון: בעיות בנשימה (SDB, OSA), דום נשימה (DSB) או חוסר מנוחה של הרגליים או הגפים (RLS ,PLMD). כל אלו יכולים להפריע למהלך שינה תקין ועלולים לגרום להתפתחות תסמינים הדומים לתסמיני הפרעת קשב וריכוז.

2. היגיינת שינה, קרי התנהגויות של סירוב לפני השינה כגון התנגדות והשתהות עד לשינה והרגלי שינה בסיסיים לקויים (סביבת שינה וזמן שינה). מחקרים מצאו קשר בין קשיים של היגיינת השינה לבין סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, כאשר טיפול מוצלח בבעיות בשינה מסוג זה עשוי לגרום להפחתה ניכרת של סימפטומי הפרעת הקשב והריכוז במשך היום (Owens, 2009).

3. קושי בשינה מהווה לעיתים תחלואה נלוות לקשיים רגשיים כגון הפרעות חרדה או דיכאון המתבטאים בקשיי הרדמות et al., 2008). (Sung.

כאשר ישנו קושי בשינה יש לפעול במישורים שונים בהתאם למקרה הספציפי, למשל במקרה של בעיה בהיגיינת השינה יש ללמוד ולתרגל הרגלי שינה בריאים. לעיתים תידרש הדרכת הורים בכדי לסגל הרגלי שינה חדשים ונכונים יותר. במקרה של חרדות המפריעות לשינה ישנן טכניקות הרגעה, תרופות הרגעה, טיפול פסיכולוגי ועוד (Owens, 2009). במקרה של קשיי נשימה או שינה לא סדורה יש לפנות לרופא המשפחה לקבלת טיפול רפואי מתאים.

שיר הגיעה ל'תעצומות' בעקבות רצונה להתקבל לתיכון הדורש הישגים לימודיים טובים. כבר בשיחה הראשונה שיר הביעה באופן ברור ורהוט את רצונה להתקבל לתיכון מסוים. ניכר כי שיר בעלת ידע ויכולת ורבלית גבוהה. שיר סיפרה כי יש לה מעמד חברתי טוב, אך יחד עם היא שיתפה בכך שנוהגת לריב עם חברותיה במהלך יום הלימודים, כאשר לעיתים היא הוענשה עקב צעקות ומריבות במהלך השיעורים. מבית ספר דווח על הישגים לימודיים בינוניים ומטה ועימותים מילוליים תדירים עם מורים. ועדה בבית הספר המליצה על בירור נוירולוגי, טיפול רגשי והוראה מתקנת. בברור שנערך במרכז 'תעצומות' הסתבר כי שיר היא בת זקונים החולקת את חדרה עם אחותה בת ה-23. שיר הולכת לישון יחד עם אחותה, לרוב לאחר חצות. הוריה של שיר התייאשו וויתרו על דרישתם לשינה בשעה מוקדמת. שיר נדרשה יחד עם הוריה להתחייב על שעת שינה מוקדמת. השתתפותה בשיעורי הוראה מתקנת הותנתה בשינה מוקדמת באופן סדיר. שיר והוריה נענו לתהליך ובמאמץ רב החלו להקפיד על שעות שינה. פלא היה לראות כיצד בחצי שנה הישגיה הלימודיים של שיר עלו פלאים. במקרה זה היה ברור לכולם כי שיר איננה ממצה את יכולותיה. ניכר כי ישנו קושי ב"היגיינת השינה" וגבולות. היכולת המשפחתית להתגייס לשינה מוקדמת הציבה לשיר גבול בתחום הזה, ושעות השינה המספיקות והסדירות עזרו לה לשפר את הישגייה.

אסף הופנה על-ידי הגננת לצורך קבלת הוראה מתקנת לקראת עלייתו לכיתה א'. הגננת דחקה באם לעשות זה מתוך דאגה להשתלבותו של אסף במערכת הבית ספרית. במקביל ניתנה לאם המלצה לגשת לנוירולוג לצורך בדיקת קשב וריכוז, כיוון שאסף גילה תנועתיות יתר בגן; הוא הרבה לכעוס ולהתפרץ ובמפגשי הבוקר והצהריים לא ישב כראוי יותר מעשרים דקות. בבדיקה ראשונית עלה כי אסף ישן בפה פתוח ולעיתים מחרחר תוך כדי שינה. האם נתבקשה לגשת לרופא המשפחה, מתוך השערה שזה יפנה אותה לרופא אף-אוזן-גרון. הסתבר כי אסף נושם באופן חלקי וזקוק לניתוח להסרת שקדים באופן דחוף. פלא היה לראות כיצד לאחר הניתוח אסף ישב במפגש שלם ללא הערות והתפרצויות. לאור הנאמר לעיל, נראה כי אסף היה לא קשוב עקב זרימת החמצן הנמוכה בדם שהפריעה לו למהלך שינה תקין. אסף פיתח תסמינים של עצבנות, חוסר קשב ואימפולסיביות שיוחסו על-ידי הגננת לקושי בהפרעת קשב וריכוז נוירולוגית. הניתוח שעבר עזר לו לישון טוב יותר והשפיע באופן ישיר על תפקודו בגן.

3. גורמים פיזיולוגיים ראשוניים

בעיה בבלוטת התריס או מחסור ברכיבים שונים בדם כגון מחסור בברזל או מחסור במאגרי ברזל, יכולים להראות תמונה קלינית של תסמיני הפרעת קשב וריכוז, על אף שאלו אינם קשורים בהכרח לקיומה של הפרעה נוירולוגית.

3.1 ברזל

ברזל הינו מרכיב חיוני לגוף, הוא מרכיב חשוב בהמוגלובין – החלבון נושא החמצן בכדוריות דם אדומות, במיוגלובין – חלבון הנושא חמצן מהדם לשרירים, ובהרכבת אנזימים המבצעים פעולות חיוניות בגוף. יש לו תפקיד ביצירת מיאלין, בסינתזת נוירוטרנסמיטרים ובחילוף חומרים בנוירוטרנסמיטרים. מחסור בו פוגע בגוף, ברקמות, בשרירים ובמערכות שונות (Garima et al., 2011). כמו כן, ההתפתחות של תהליכים במערכת העצבים המרכזית תלויה באופן משמעותי באנזימים ובחלבונים המכילים ברזל Mu-Hong et al. 2013)). ישנן עדויות רבות לכך שברזל הוא רכיב חיוני לתפקוד והתפתחות של תפקודים קוגניטיביים, סנסור-מוטוריים, וחברתיים-רגשיים. מחקרים מצאו שמחסור בברזל אצל ילדים קשור בעצבנות, תוקפנות, טווח קשב קצר, וחוסר עניין בסביבה (Garima et al, 2011).

נתונים שנאספו על-ידי ביטוח הבריאות הממלכתי בישראל, בטווח של 12 שנה (1996-2008) אודות 2957 ילדים ומתבגרים עם אנמיה מחוסר ברזל, מצביעים על כך שמחסור בברזל בתחילת החיים מעלה את הסיכון להפרעות פסיכיאטריות – הפרעות מצבי רוח, הפרעות על הרצף האוטיסטי, הפרעת קשב וריכוז והפרעות התפתחותיות Mu-Hong et al., 2013)). בעידן בו מדוברת "אנמית הילדים", שבעקבותיה משרד הבריאות ממליץ להגביר נטילת תכשירי ברזל באופן קבוע בגיל הינקות, חשובה המודעות לחפיפה בין ההשלכות של אנמיה לבין אלו של תסמיני קשב וריכוז. ילדים המאותרים במערכת החינוך כסובלים מהפרעת קשב מראים תמונה קלינית זו לעיתים על רקע של אנמיה.

3.2 הקשר בין רמת ברזל נמוכה להפרעת קשב

גרימה ושותפיו למחקר ( (2011מצאו כי מחסור ברמת ברזל בדם גורם לתסמיני הפרעת קשב וריכוז, וטיפול ממוקד בבעיית מחסור הברזל משפרת את תמונת התסמינים באופן ניכר. כמו כן, נחקר הקשר בין רמת ברזל נמוכה ורמת אבץ נמוכה, לבין דיווח ההורים והמורים על סימפטומים של ADHD. נמצא קשר בין רמת אבץ נמוכה ורמת פריטין נמוכה, לבין ציון גבוה בסולם CPRS – שאלון דיווח הורי במדד תסמיני ADHD. התוצאות מראות שרמות אבץ ופריטין נמוכות קשורות עם דיווח על תסמיני ADHD מצד ההורים (Ozgur et al., 2010).

יאיר, ילד בכיתה ד', הגיע עם אבחון פסיכודידקטי רחב המעיד על קשיים משמעותיים בשפה וזיכרון המקשים עליו בלמידה. נוסף על כך, היו תלונות רבות על אי תפקוד במערכת הבית ספרית. בעיקר סביב 'עצלותו' וזלזולו במערכת. יאיר טען ש'אין לי כח' ו'למה צריך ללמוד אחר הצהריים אם כבר בזבזנו את הבוקר'. ההורים נתבקשו לגשת לרופא המשפחה לצורך בדיקות דם. הסתבר כי רמת הברזל ורמת ה-B12 של יאיר היו נמוכות מאד. שילוב של טיפול רפואי מתאים עם הוראה מתקנת לאורך זמן, עזרו ליאיר להבין את המתרחש בכיתה ולהתחיל לקחת חלק פעיל בעניין הלימודי. יאיר עדיין נידרש למאמץ בכדי להצליח בכיתה, אך עתה הוא עם סיכויים רבים יותר להשיג זאת. לאור הנאמר לעיל, ניתן להבין כי יאיר היה חלש פיזית וסבל ככל הנראה מבעיות זיכרון עקב חוסר האיזון ברמות הברזל וה-B12. נראה כי קשייו הלימודיים האובייקטיבים גרמו לו לפתח נרטיב של התנגדות ללמידה; העייפות הקשה ובעיות הזיכרון שנגרמו ממחסור בברזל התפרשו על-ידי יאיר והמערכת כחוסר מוטיבציה ללמידה.

כאשר ילד נצפה עם התנהגויות המעידות על תסמיני הפרעת קשב, ישנה חשיבות גדולה בביצוע בדיקת דם לפני הפניה לאבחון וטיפול נוירולוגי. בירור זה יאפשר ליצור תמונה ברורה יותר לגבי מחסור אפשרי ברכיבי הדם אשר גורם להתפתחותם של סימפטומים של הפרעת הקשב.

4. שמיעה

שמיעה שאיננה תקינה מובילה לחוסר נחת ואי שקט. מחקרים מדברים על קשיים בשמיעה הגורמים לסימפטומים של התנהגויות הקשורות לקשיי קשב וריכוז. במחקר שהשווה בין ילדים בריאים לילדים כבדי שמיעה בגילאי 6-14, באמצעות תצפיות, שאלונים ושלוש מטלות קשב, נמצא כי בשתיים מתוך שלוש מטלות הקשב, ילדים כבדי שמיעה הראו בעיות קשב משמעותיות, בפרט כאשר הופיע מידע שאיננו המטרה, אז הם התקשו בהבחנה במטרה ובעיכוב תגובה. תוצאות שאלוני ההורים והמורים הראו שאצל ילדים כבדי שמיעה נכרות התנהגויות פרואקטיביות, ובעיות התנהגות (Mitchell, 1996 & (Quittner.

מאור הגיע בהפניית הצוות החינוכי להוראה מתקנת ובירור נוירולוגי במקביל. מאור גילה קשיים רבים והעיד על קושי להקשיב ולהתרכז בבית הספר. בירור עם האם עלה כי מאור הרבה לשבש מילים מגיל צעיר ולשיר שירים כאשר הוא משלב מילים מומצאות, אך דומות למילות השיר המקוריות. בנוסף מאור נהג להשיב לשאלות באופן שאינו תואם את תוכנן. לדוגמא, כאשר דובר עמו על 'יום השואה והגבורה' הוא חשב שמדובר ב'יום השועל והדבורה'. בעקבות כל אלו, עלה חשד כי ישנו קושי בעיבוד שמיעתי. אכן בדיקת השמיעה שנערכה העלתה ממצאים שתואמים את ההשערה. קושי זה גרם למאור שלא להבין תמיד את הנאמר ומתוך כך גרם לו לחוש אי נחת מתמיד.

5. ויסות חושי

המונח עיבוד חושי מתייחס לדרך שבה מערכות העצבים, זו המרכזית וזו ההיקפית, מתארגנות לקבלת מידע מהסביבה ומהגוף עצמו באמצעותן של שבע מערכות חושיות. המערכות החושיות מתחלקות למערכות הקולטות מידע מהסביבה החיצונית – מגע, ראיה, שמיעה, טעם וריח ולמערכות הקולטות מידע מהגוף – המערכת הווסטיבולרית (תנועה) והמערכת הפרפריוצטיבית (תחושת הגוף). העיבוד החושי כולל את הקליטה, הויסות, האינטגרציה והארגון של הגירוי סנסורי, וכן את התגובה ההתנהגותית לגירוי (Miller & Lane, 2000). העיבוד החושי הוא תהליך דינאמי מורכב, המתרחש בצורה מעגלית וללא הפסקה ותפקידו להביא לשרשרת תגובות מסתגלות המאפשרות תפקוד יום-יומי יעיל ומותאם לסביבה Ayres, 1979) מתוך .(Miller, 2006תהליך העיבוד החושי עובר שלבים: רישום של גירוי חושי, איתור וקשב כלומר האתגר הראשון של התינוק הוא לקלוט את כל העושר החושי שסביבו, ובו בזמן לווסת את תגובותיו ולהישאר רגוע. ללא כישורים אלה, עלולה להיפגע היכולת הלימודית, היכולת לפיתוח קשרים משמעותיים והיכולת לתפקד באופן מסתגל בסביבה (גרינספן, 2004).

קיימים שלושה סוגי הפרעות בויסות חושי-

1. תגובתיות יתר (Sensory Overresponsivity) – מאופיינת בתגובתיות מהירה ועוצמתית למשך פרק זמן לא סביר.

2. תת תגובתיות (Sensory Underresponsivity) – מאופיינת בחוסר תגובה לגירוי סנסורי. אנשים בעלי תת תגובתיות נראים כמי שלא קולטים או שאינם מודעים לסביבתם. הם עלולים להיראות אפטיים, רדומים וחסרי מניע פנימי.

3. חיפוש גירויים (Sensory Seeking) – מאופיינת בדחף לא רגיל לכמות ועוצמה של קלט חושי פיזי. אנשים הסובלים מחיפוש גירויים משקיעים אנרגיה רבה בפעילות שתוסיף עוצמה לתחושות שמקבל גופם. הם יהנו ממוזיקה חזקה במיוחד, יחפשו מגע עמוק וכדומה.

הפרעות אלו עלולות לגרום לחלק מהילדים להיות פעילים ומוסחים. ילדים הסובלים מאלו עלולים להיראות אבודים ובלתי מאורגנים. רגישות יתר לצלילים, למראות או למגע, יכולה לגרום בקלות לתגובתיות יתר, להיסח הדעת ולהצפה (גרינספן, 2004).

כרמל, נערה נאה בכיתה ח', הגיעה עם הוריה בבקשה לשיעורי הוראה מתקנת עקב הישגים נמוכים וכחיזוק לקראת המעבר לתיכון. בבית הספר לאורך השנים עלה חשד קל להפרעת קשב, בעיקר סביב התנתקויות לאורך השיעור. האם טענה כי לדעתה כרמל מציגה תמונת מצב לימודית קודרת והיא מסוגלת להרבה יותר מכך. כרמל לעומת זאת סברה אחרת. בשיחה הראשונה עם כרמל עלה כי היא ילדה חיננית, פעילה בשעות אחר הצהריים, מבלה עם שתי חברותיה הטובות ומשתתפת בחוג אומנות מקצועי. כרמל שיתפה כי אינה אוהבת להיות במקומות הומי אדם, ונמנעת מאירועים חברתיים המוניים. כמו כן היא סיפרה כי כל רעש בכיתה מסיח את דעתה 'אני לא יכולה לסבול שיוצאים ונכנסים בלי סוף'. הועלתה השערה כי כרמל רגישה לרעשים, ואכן כרמל אישרה זאת 'אני שומעת את הטוש כשהמורה כותבת על הלוח תוך כדי השיעור וזה נורא'. לשאלה כיצד היא מתמודדת עם הרעשים שמפריעים לה היא לא ידעה לענות. בבירור משותף עלה כי באופן בלתי מודע היא מווסתת את הרעשים על-ידי פטפוט במהלך השיעור, ובכך היא מונעת מעצמה את החשיפה הישירה אליהם. מודעות לקושי, אטמי אוזניים בכיתה והוראה מתקנת סייעו לכרמל להדביק את הפערים. כרמל סובלת מתגובתיות יתר בתחום השמיעתי. הכיתה מהווה מקור בלתי נילאה לרעשים, ובשל כך התקשתה לתפקד בה. לאור הרגישות לרעש נמנעה ממקומות הומי אדם, אך לא ידעה שהימנעותה נובעת מבעיה בויסות שמיעתי. הסבת תשומת ליבם של הוריה ושלה לרגישות סייעו לה להתמודד עם ההימנעות שפיתחה מרעשים. מעניין היה שהאם סיפרה על ידיעה מסוימת של רגישותה 'ידעתי לאורך השנים שעל כרמל לא צועקים, לה זה עושה רע במיוחד'.

6. קשיים רגשיים

כאשר אדם חווה קושי, תסכול, חרדה, דכאון או כאב לב, יכולת הריכוז והתמדה שלו עלולים להיפגע, וכן הפניות והקשב שלו לסיטואציות ומטלות שונות קטנה. מחקרים מראים כי משתנים רגשיים עלולים לגרום לתסמינים הדומים לתסמינים של הפרעת קשב וריכוז, בקרב ילדי בית ספר ( Kashala et al., 2005 ). ידוע כי דיכאון בילדים נראה לעיתים כהפרעת קשב, זאת מאחר וביטויו אצל ילדים עשוי לכלול אי שקט פסיכומוטורי ורגשי, חוסר ריכוז ועוד תסמינים דומים (גיל, 2014). כמו כן נמצא כי ילדים עם הפרעות חרדה מתלוננים יותר על בעיות גופניות. תלונות גופניות אצל ילדים הסובלים מהפרעות חרדה יכולות לכלול כאבי חזה, כאבי ראש, כאבי בטן, מתח, הזעה, קצב לב מוגבר, קוצר נשימה, סחרחורות והקאה (קושניר, 2012).

הילה בת 16, השלישית מתוך חמישה אחים, הגיעה לקבל סיוע לימודי. היא הופנתה למרכז 'תעצומות' בעקבות קשיים שנצפו בבית הספר. בכיתה הילה נראתה לא קשובה למתרחש, לא משתפת פעולה, מתנתקת ועסוקה בעולמה. במפגש ההכרות הילה סיפרה על מחלת ניוון השרירים של אביה ועל הדאגה והחרדה שלה למצבו. למרות תמיכת המשפחה והתגייסותם לשמור על אורח חיים תקין, הילה הושפעה ממצב זה רבות בעיקר סביב רגישותה למצבו של אביה. הומלץ להוריה למצוא עבורה טיפול רגשי שיסייע לה. הוריה נענו להמלצה והילה החלה טיפול רגשי אינטנסבי. טיפול זה, בין השאר, סייע לה להיות פנויה יותר ללמידה.

מקרה נוסף, בו הגיעה נוי ל'תעצומות' על מנת לקבל סיוע לימודי, עלה כבר בבירור הראשוני עימה כי היא נתונה בלחצים רגשיים סביב קשיים חברתיים. נוי ילדה פופלרית וסוערת המתנהלת בכוחניות, היא נהגה להתפרץ על חבריה לכיתה ועל המורים. נוי נקלעה באופן תדיר למריבות חברתיות, והתנהלותה החברתית גזלה ממנה משאבים נפשיים רבים שלא אפשרו לה להתפנות ללמידה. הומלץ לנוי לפנות לטיפול רגשי-חברתי שיאפשר לה לרכוש כדי כלים יעילים להשתלבות בחברה, לויסות רגשות, להתמודדות עם עלבון ונקיטת יוזמות חברתיות מועילות.

התפקוד של הילה ונוי בבית הספר היה לקוי; ניראה היה כי ניתן לתלות את התסמינים המתוארים בשני המקרים בקיומה של הפרעת קשב. עם זאת, לאחר הבירור הראשוני ב'תעצומות', הומלץ לבחון את המצב הרגשי של הבנות בטרם הופנו לטיפול נוירולגי כך התברר כי קשיי התפקוד נבעו מקשיים רגשיים.

7. מקור נוירולוגי

הפרעת הקשב כפי שהיא נתפסת בציבור הרחב הינה על בסיס נוירולוגי. כאשר הפרעת הקשב והריכוז נובעת ממקור נוירולוגי, קיימת בעיה מולדת בתפקוד מערכת העצבים בגוף בשל עודף או חוסר בחומרים הכימיים הללו: דופמין, סרוטונין ונוראפינפרין. חוסר האיזון נגרם על-ידי אנזימים מסוימים שאחראים על שחרור החומרים הכימיים, וכאשר קיים ליקוי בתפקוד האנזים נגרמת הפרעת הקשב (גילברט, 2002). מחקרים שחקרו את גורמי הסיכון הגנטי להפרעת קשב וריכוז מצאו קשר גנטי חזק; אלו זיהו סיכון של פי 2-8 יותר להפרעה אצל הורים או אחים הסובלים מההפרעה. גם מחקרי תאומים ואימוץ הראו השפעה חזקה של המרכיב הגנטי (Banerjee et al., 2007).

האדם הסובל מההפרעה זקוק לטיפול תרופתי. מקובל לתת טיפול תרופתי המבוסס על תרופות המעוררות את מערכת העצבים. מחקרים רבים הראו שטיפול תרופתי בממריצים כגון ריטלין ונגזרותיה יעיל להפחתת הסימפטומים של קשיי הקשב והריכוז וכן של ההיפראקטיביות והאימפולסיביות. הטיפול מביא לשיפור ניכר בלמידה ובתפקוד התנהגותי, החברתי והרגשי. בעשרים השנים האחרונות ישנה עלייה חדה (250%) בשימוש בטיפול זה (אבישר, 2014), וכיום הטיפול התרופתי מקובל ונתפס כמסייע להפרעות הקשב והריכוז (גרינספאן, 2009). בנוסף לכך מתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז סובלים בשכיחות גבוהה יותר משאר בני גילם מהפרעות שונות כגון הפרעת התנהגות, הפרעת התנגדות והתמרדות (ODD) והתמכרות לסמים ודיכאון קל. אלו הסובלים מתחלואה כפולה, כלומר הפרעת קשב וריכוז והפרעה נלוות, מראים יותר תסמיני של הפרעות בקשב ובריכוז מאשר אלו ללא הפרעה נלוות. טיפול נכון ומאוזן מסייע במניעת התחלואה הנלוות. עובדה זו מעצימה את חשיבות הטיפול התרופתי כאשר הוא המקור להפרעת הקשב Hurtig) et al., 2007).

איתן, תלמיד כיתה ג', הגיע ל'תעצומות' כשברקע תסכול לימודי והישגים נמוכים. קריאתו הייתה איטית ולא תמיד מדוייקת, ניראה היה כי אין הוא מבין את הניקרא ולא נענה למשימות הכיתתיות. הוריו ומוריו היו תמימי דעים כי לאיתן יכולות לימודיות שאינן באות לידי ביטוי. לאור המצב הם הביעו דאגה לגבי תפקודו והשתלבותו הלימודית. לאחר בחינת מצבו הומלץ על בדיקה נירולוגית. הוריו פנו לבדיקה שהעלתה את הצורך בטיפול תרופתי. פלא היה לראות כיצד בתוך שלושה חודשים של טיפול תרופתי והוראה מתקנת איתן החל קורא בשטף, מבין את הנקרא וציונו עלו פלאים.

מאמר זה בה לטעון כי הטיפול בתסמיני הפרעות קשב וריכוז צריך להיות מכוון למקור הבעיה. טיפול שאיננו מכוון למקור הבעיה לא יביא לרווחה נפשית שאליה אנו חותרים. כאנשים מתוך המערכת החינוכית אנו עדים לא פעם לתסכול של ילדים, הורים ומורים לילדים שאינם ממצים את יכולתם ואינם משיגים תוצאות לימודיות כנדרש, וזאת על אף אבחון הפרעת הקשב והטיפול התרופתי. לא פעם תת השגיות זו נובעת מהבחנה שגויה או מחוסר תשומת לב למקורות נוספים להפרעת קשב.

ככלל אנו מציעות לכל מי שבא במגע עם הילד שעולה אצלו חשד לקיומה של הפרעת קשב וריכוז לערוך את הבירורים שהוזכרו לעיל. לבחון את האם קיימים קשיי שינה שיכולים להוביל לתמונה הדומה להפרעת קשב וריכוז ואף להגברת התסמינים אצל ילדים שאובחנו כסובלים מבעיה זו (קושניר, 2012). לבדוק האם קיימים קשיים פיזיולוגיים ראשוניים – בעיה בבלוטת התריס או מחסור ברכיבים שונים בדם כגון ברזל בדם או במאגרי הברזל שיכולים להראות תמונה קלינית של תסמיני הפרעת קשב וריכוז, על אף שאלו אינם קשורים בהכרח לקיומה של הפרעה נוירולוגית. לבחון האם קיימים קשיים בשמיעה שיכולים לגרום לחוסר נחת ואי שקט. לערוך בירור לגבי קשיים בויסות החושי שעלולים לגרום לתת תגובתיות או לחלופין לתגובתיות יתר, להיסח דעת ולהצפה (גרינספן, 2004). בנוסף לכל אלו לאסוף מידע לגבי אפשרות לקיומם של קשיים רגשיים שעלולים לגרום לתסמינים הדומים לתסמינים של הפרעת קשב וריכוז בקרב ילדי בית ספר (Kashala et al., 2005). לאור הנאמר לעיל, יש לתת את הדעת כי יתכן וקיים מצב של 'כפל מבצעים'; ילד הסובל מהפרעת קשב נוירולוגית, אך בד בבד גם מאחד מהקשיים שפורטו לעיל. במקרים אלו יש צורך בטיפול משולב ומותאם.

*המאמר נכתב בשיתוף ובהשראת עירית ריהן שתמיד מסייעת בחשיבה מחוץ לקופסא.

מקורות

אבישר, א. (2014). חווייתם של נערים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). אוחזר ב-30 לאפריל 2015 מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3196

אושין-שוורץ, א. (2013). בחינת קשר בין הפרעת קשב וריכוז (ADHD) לבין תופעת ישנוניות יתר יומית בתלמידי בית הספר להנדסאים בטכניון. (עבודה לשם קבלת תואר מוסמך) קרית טבעון: אורנים.

בניסטי, ל. (2010). ליקויי למידה באקדמיה:נייר עמדה בנושא ליקויי למידה והפרעות קשב באקדמיה. ירושלים: התאחדות הסטודנטים בישראל.

ברקלי, ר.ס. (2003). לשלוט בADHD: המדריך השלם והמוסמך להבנת הפרעות קשב וריכוז. תל- אביב: גלילה.

גיל, ש. (2014). מבעד לחלון האבחון: בין אבחון לטיפול רגשי בילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז –ADHD. אוחזר ב-1 לאוגוסט 2015, מתוך פסיכולוגיה עברית: www.hebpsy.net/articles.asp?id=3166

גרינספן, ס. י. (2004). ילדים עם צרכים מיוחדים: מדריך לעידוד צמיחה אינטלקטואלית ורגשית. קריית גת: קוראים.

הולין, פ. (2005). גישות התנהגותיות לבעיות בילדות. קריית ביאליק: אח.

היימן, ט. (2006). הפרעת קשב והיפראקטיביות. רעננה: האוניברסיטה הפתוחה.

זילברמן-חיון, י. (2005). שימוש באסטרטגיות לויסות עצמי במצבים מעוררי תסכול בקרב ילדים בסיכון ל-ADHD. (עבודה לשם קבלת תואר מוסמך) באר שבע: אוניברסיטת בן- גוריון.

טיאנו, ש. ומנור, א. (2005). לחיות עם הפרעות קשב וריכוז ADHD. תל- אביב: דיונון.

טקמן, א. (2010). טיפול משולב למבוגרים עם ADHA: מדריך מעשי וקל לשימוש למטפלים. קריית ביאליק: אח.

ישי-קרין, נ. (2003). הפרעות שינה – איך מזהים אותן ולמה הן כל כך חשוב לטפל בהן. אוחזר ב-26 לפברואר 2014 מתוך פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=22

קושניר, י'. (2012). הפרעות ובעיות שינה אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). אוחזר ב- 4 למאי 2014, מתוך פסיכולגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2755

קושניר, י'. (2012). תלונות גופניות אצל ילדים הסובלים מהפרעות חרדה. אוחזר ב- 1 לאוגוסט 2015, מתוך פסיכולוגיה עברית: www.hebpsy.net/articles.asp?id=2842

Kashala, E., Tylleskar, T., Elgen, I., Kayembe, K. T. & Sommerfelt, K. (2007). Attention deficit and hyperactivity disorder among school children in Kinshasa, Democratic Republic of Congo. African health sciences, 5(3), 172-181.

Bea, R.H., Vanden, B. & Alfons, M. (2004). High Antenatal Maternal Anxiety Is Related to ADHD Symptoms, Externalizing Problems, and Anxiety in 8- and 9-Year-Olds. Child Development. 75(4):1085-1097.

Chen, M. H., Su, T. P., Chen, Y. S., Hsu, J. W., Huang, K. L., Chang, W. H., … & Bai, Y. M. (2013). Association between psychiatric disorders and iron deficiency anemia among children and adolescents: a nationwide population-based study. BMC psychiatry, 13(1), 161.

Cohen, A. (1998) Language Deficit With Attention-Deficit Disorder: A Prevalent Comorbidity. JCN-journal of child neurology. 13:493-497.

Cohen, N. J., Vallance, D. D., Barwick, M., Im, N., Menna, R., Horodezky, N. B., & Isaacson, L. (2000). The interface between ADHD and language impairment: An examination of language, achievement, and cognitive processing. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41(3), 353-362.

Curtis & Patel. (2008). Nutritional and Environmental Approaches to Preventing and Treating Autism and Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): A Review. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 14(1): 79-85.

Dominic, H., Scott, A., Ashley, B., and Peng, L. (2013). A delicate balance: Iron metabolism and diseases of the brain. Front Aging Neurosci. 5: 34.

Hurtig, T., Ebeling, H., Taanila, A., Miettunen, J., Smalley, S., McGough, J., … & Moilanen, I. (2007). ADHD and comorbid disorders in relation to family environment and symptom severity. European child & adolescent psychiatry, 16(6), 362-369.

Mahajan, G., Sikka, M., Rusia, U., & Bhatia, M. S. (2011). Iron Profile in Children with Behavioural Disorders: A Prospective Study in a Tertiary Care Hospital in North India. Indian Journal of Hematology and Blood Transfusion, 27(2), 75-80.

Mitchell, T. V., & Quittner, A. L. (1996). Multimethod study of attention and behavior problems in hearing-impaired children. Journal of Clinical Child Psychology, 25(1), 83-96.

Norrelgen, F., Lacerda, F., & Forssberg, H. (1999). Speech discrimination and phonological working memory in children with ADHD. Developmental Medicine & Child Neurology, 41(5), 335-339.

O’Brien, L. M., Holbrook, C. R., Mervis, C. B., Klaus, C. J., Bruner, J. L., Raffield, T. J., … & Gozal, D. (2003). Sleep and neurobehavioral characteristics of 5-to 7-year-old children with parentally reported symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 111(3), 554-563.

Oner, O., Alkar, O. Y., & Oner, P. (2008). Relation of ferritin levels with symptom ratings and cognitive performance in children with attention deficit–hyperactivity disorder. Pediatrics International, 50(1), 40-44.

Oner, O., Oner, P., Bozkurt, O. H., Odabas, E., Keser, N., Karadag, H., & Kızılgün, M. (2010). Effects of zinc and ferritin levels on parent and teacher reported symptom scores in attention deficit hyperactivity disorder. Child Psychiatry & Human Development, 41(4), 441-447.

Owens, J. A. (2009). A clinical overview of sleep and attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 18(2), 92.

Paavonen, E. J., Räikkönen, K., Lahti, J., Komsi, N., Heinonen, K., Pesonen, A. K., … & Porkka-Heiskanen, T. (2009). Short sleep duration and behavioral symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder in healthy 7-to 8-year-old children. Pediatrics,123(5), 857-864.

Peirano, P. D., Algarín, C. R., Chamorro, R. A., Reyes, S. C., Durán, S. A., Garrido, M. I., & Lozoff, B. (2010). Sleep alterations and iron deficiency anemia in infancy. Sleep medicine, 11(7), 637-642.

Pressman, L. J., Loo, S. K., Carpenter, E. M., Asarnow, J. R., Lynn, D., McCRACKEN, J. T., … & Smalley, S. L. (2006). Relationship of family environment and parental psychiatric diagnosis to impairment in ADHD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 45(3), 346-354.

Sung, V., Hiscock, H., Sciberras, E., & Efron, D. (2008). Sleep problems in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: prevalence and the effect on the child and family. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 162(4), 336-342

Tania, D., Banerjee, F., Middleton, S. & Stephen, V. (2007). Environmental risk factors for attention-deficit hyperactivity disorder. Acta Paediatrica. 96 (9):1269-1274.

The post להקשיב לקשב appeared first on תעצומות.

"אין מצב שמפנים את הגב"

עבודה כיתתית בנושא דחייה חברתית

מאת יעל אברהם

הלא בכל כיתה או קבוצה, אמר האיש, יש אחד כזה, לא רצוי, אחד יוצא דופן שלכל מקום שחבורת הילדים הולכת הוא מתעקש תמיד להסחב אחריהם, ותמיד הוא גורר את רגליו במרחק כמה צעדים מאחורי כולם, נבוך ומתבייש אבל מתעלם מעלבונות ולעג, משתוקק עד ייאוש להתקבל, להשתייך, ולשם כך הוא מוכן לעשות הכל, להיות המשרת נושא הכלים שלהם, מוכן אפילו להשתטות כדי להצחיק, מוכן להתנדב ולהיות להם למוקיון, ושילעגו לו כל כמה שירצו, שאפילו יתעללו בו קצת, לא אכפת לו, הנה הוא לוקח ומושיט להם בחינם את כל לבו הדחוי. אבל החבורה פשוט לא מעוניינת בו. ובלי שום סיבה מיוחדת: בהחלט לא רוצים וגמרנו. וזהו. ושיעוף כבר מהעיניים שלנו, מה שיותר מהר. ככה. כי הוא לא כמונו ולא מתאים לנו. ושיסתלק כבר ודי, כי ממש, אבל ממש, אף אחד לא צריך אותו כאן.

מתוך "פתאום בעומק היער" / עמוס עוז (עמ' 76)

הקדמה

חייו של ילד נוגעים במעגלים רבים השלובים זה בזה ומשפיעים זה על זה – קהילה, משפחה, בית ספר וחברים. דמויות משמעותיות רבות חשובות להתפתחותו ולרווחתו. מבחינה זו ההתמודדות עם תופעה של דחייה חברתית היא רב-ממדית ופועלת במגוון כיוונים ומעגלים. באופן מעשי אי-אפשר לנתק גורמים אלה זה מזה, אולם במאמר הנוכחי, כמו בזה שקדם לו (אברהם, 2011), אנסה להתרכז באחד מהם לשם התמקדות ובהירות בהצגת הגישה הטיפולית. בעוד שבמאמר הקודם הושם הדגש על הטיפול הפרטני בילד, כאן אתרכז בפעילות הכיתתית ובתפקיד המורה בהצלחת הטיפול ובמניעת תהליכים של דחייה חברתית. בחלקו הראשון של המאמר יוצגו שיקולים שיסייעו בקבלת ההחלטה לגבי מוקד ההתערבות הראשוני בטיפול. בחלקו השני יוצגו גישות תיאורטיות המסבירות תהליכי התפתחות של שעיר לעזאזל בקבוצה, ובחלקו השלישי יוצעו למורה אפשרויות שונות להתערבויות כיתתיות בנושא הדחייה החברתית.

1. הילד הדחוי או הקבוצה הדוחה – כיצד נחליט מהו מוקד ההתערבות הטיפולית?

קוי (Coie, 1990) מבחין בשני שלבים עיקריים בהתפתחותו של תהליך הדחייה החברתית: (א) ניצנים של דחייה (Emerging Rejection); (ב) דחייה מתמשכת (Maintained Rejection). בשלב הראשון הילד חווה אפיזודות של דחייה המופנות כלפיו, אולם אלו אינן מאפיינות את היחס כלפיו במשך היום כולו. אירועים לדוגמה הם ילד ש"נזרק" ממשחק כדורגל משום שלא כיבד את החוקים, או ילדות שלא הסכימו לשתף ילדה במשחק שהן משחקות. בשלב ראשוני זה התנהגותו של הילד הדחוי משמעותית ביותר ואילו התנהגותם של בני הגיל משנית. על פי קוי, מוקד העבודה בשלב זה צריך להיות עבודה פרטנית עם הילד הדחוי, מתוך הנחה כי כשיחול שינוי בהתנהגותו תבחין הקבוצה בשינוי זה ותהיה מוכנה לקבל את הילד אל בין שורותיה.

לעומת זאת, בשלב השני, של הדחייה המתמשכת, הילד חווה דחייה לאורך היום כולו, ובמקרים מסוימים אף לאורך שנים. בשלב זה הופכת הדחייה ליציבה ומשנה את הדינמיקה של הקבוצה ביחס לילד הדחוי; היא משנה את התנהגותה כלפיו והוא משנה בהתאם את התנהגותו כלפיה (שם). במצב של דחייה מתמשכת, גם אם הילד הדחוי משנה את התנהגותו בעקבות טיפול פרטני שעבר, הרי שקבוצת בני הגיל מייחסת להתנהגותו החדשה, הטובה, ייחוסי סיבתיות חיצוניים משתנים, כגון: "אל תאמיני לו שהוא השתנה, זה סתם בגלל שהוא קיבל ציון גבוה במבחן הוא נחמד פתאום היום". לעומת זאת, להתנהגותו השלילית הם מייחסים ייחוסי סיבתיות פנימיים יציבים וקבועים, למשל: "את רואה, ככה הוא תמיד, זה האופי שלו" (Dodge, 1980; Hymel, 1986). נוסף על כך מייחסת הקבוצה לילד הדחוי כוונות שליליות העומדות בבסיס התנהגותו (Hymel et al., 1990). כלומר, בני הקבוצה מחפשים עדויות לאישוש אמונותיהם השליליות כלפי הילד הדחוי, ומתעלמים מעדויות הסותרות את הדעה השלילית שיש להם עליו (Mikami, 2005). מחקרים מראים כי במצב של דחייה מתמשכת, כשרק הילד הדחוי קיבל התייחסות טיפולית ואף חולל שינוי משמעותי, אולם לא נערכה במקביל כל התערבות קבוצתית, לא רק שמעמדו החברתי לא השתפר אלא שגם ערכו העצמי נפגע משמעותית, שכן מבחינתו הוא שינה את התנהגותו אך הקבוצה לא הבחינה בכך והמשיכה להתייחס אליו באותו אופן (Beelman et al., 1994). אפשר להסיק מכך כי כשמדובר בילד שנדחה על ידי בני גילו דחייה מתמשכת, רצוי להתחיל ולקיים בשלב הראשון עבודה טיפולית עם קבוצת הילדים הדוחה, ורק בהמשך לעבוד עם הילד הדחוי על מיומנויותיו החברתיות (אברהם, 2011).

בחלק הבא של המאמר אתמקד בגישות תיאורטיות שונות המתארות תהליכי התפתחות של דחייה חברתית בקבוצות ואתייחס למקום של המורה ושל המערכת הבית-ספרית במניעת תהליכים של דחייה חברתית בכיתה.

2. תהליך יצירת הדחוי או השעיר לעזאזל בקבוצה

2.1. הגישה המערכתית

הגישה המערכתית רואה את הקבוצה כמערכת חברתית שבה לכל אחד מן החברים יש תפקיד. תפקיד הוא מקבץ התנהגויות בעלות חשיבות פונקציונלית למערכת הקבוצתית (Mackenzie, 1981). כך לדוגמה נמצא בכל קבוצה את תפקיד המנהיג, את תפקיד המתנגד, את תפקיד הליצן וכמובן את תפקיד הדחוי. הספרות העוסקת בטיפול משפחתי רואה בתפקיד הדחוי את "השעיר לעזאזל", הן בקבוצת המשפחה והן בקבוצות אחרות (מינושין, 1997).

טקס שילוח השעיר לעזאזל בספר ויקרא ט"ז מתאר איך בני ישראל שולחים עז ("שעיר") למדבר כדי לכפר על חטאיהם בפני אלוהים. כמו במקור המקראי, כך גם במשפחה ובקבוצה מופקדים קשייהָ של הקבוצה אצל השעיר לעזאזל והוא הופך לאשם העיקרי בהם. נדמה כאילו באמצעות גירושו של חבר זה תירפא המערכת הקבוצתית. במקרה זה הקבוצה משתמשת במנגנון של התקה שלפיו המתחים שקיימים בין חברי הקבוצה מוּתָקים כולם אל אחד החברים, שהוא השעיר לעזאזל (רוזנווסר, 1997).

בהתפתחות תקינה של קבוצה מצוּפה שעם הזמן תעבור מנוקשות תפקידית לגמישות תפקידית, כלומר למצב שבו ההתנהגות התפקידית מתפזרת בין חברי הקבוצה והם מפגינים מגוון התנהגויות תפקידיות (Mackenzie, 1981). בעבודתי כפסיכולוגית חינוכית בבתי הספר ערכנו מדי פעם מבחנים סוציומטריים בכיתות לפני תחילת התערבות חברתית ואחריה, כדי לבדוק את יעילותה. ממבחנים אלה עלה כי בכיתות שבהן קיים תפקיד ה"שעיר לעזאזל" (כלומר אחד הילדים נמצא דחוי על ידי רוב ילדי כיתתו) קיימת הקצנה גם בתפקידים האחרים, כמו "מלך הכיתה". לעומת זאת, בכיתות שהתאפיינו בגמישות תפקידית לא נמצאו ילדים שקיבלו מספר גבוה כל כך של דחיות או של קבלות על ידי בני כיתתם ואלו התפזרו בין כלל הילדים. בקבוצות המאופיינות בנוקשות תפקידית נראה את הקושי "לצאת" מן התפקיד הקבוצתי, לא רק אצל השעיר לעזאזל אלא גם אצל בעלי תפקידים אחרים, כמו "הליצן", "המתנגד" ו"המנהיג". למורה בכיתה יש יכולת לתרום ולהשפיע על המעבר מנוקשות תפקידית לגמישות תפקידית בקרב ילדי הכיתה. בלי לשים לב, פעמים רבות מעודדים המורים נוקשות תפקידית אצל ילדים באמירות כגון: "תמיד אותם ילדים מרימים ידיים", "ממך לא הייתי מצפה להתנהגות כזו" ו"עוד פעם עם הבדיחות שלך". אני טוענת כי על המורה בכיתה לעודד ולחזק מצבים שבהם "התלמיד הגאון" של הכיתה סיפר בדיחה מצחיקה, "הילדה השקדנית" לא הכינה שיעורי בית או אפילו פטפטה בשיעור, או כש"ליצן הכיתה" הגיב ברצינות לשאלה שנשאלה. התנהלות כזו מעידה על גמישות תפקידית בריאה בקרב הקבוצה הכיתתית.

2.2. הגישה הסוציו-אנליטית

רוזנווסר (1997) מתארת, במקראה העוסקת בהנחיית קבוצות, את הגישה הסוציו-אנליטית להבנת יחסים בקבוצות. על פי גישה זו, הקבוצה מייצגת את האם הראשונית עבור הפרט. הסוגיה המרכזית עבור פרטים המצטרפים לקבוצה ומשתתפים בה, היא המתח הנוצר בין הפחד הלא-מודע להיבלע בקבוצה לבין הפחד מנפרדוּת. שני הקצוות אינם רצויים והמתח ביניהם יוצר תחושות אמביוולנטיות חזקות (אהבה/שנאה) כלפי האובייקט (הקבוצה). תחושות אלו מחזירות שלא במודע את המבוגרים לשורשיהם הינקותיים (Bion, 1961), שכן על פי תיאוריית יחסי אובייקט (קליין, 1959), גם התינוק נאבק בתחושות דו-ערכיות של אהבה–שנאה כלפי אמו: מצד אחד הוא שואף להיבלע על ידה, ומצד אחר – להיות מובחן ממנה. על פי קליין, התינוק לומד שאותו אובייקט (האם) הוא לעתים מספק (אובייקט טוב) ולעתים מתסכל (אובייקט רע). התינוק רוצה את האובייקט הטוב והמזין בלבד ואינו מסוגל להתמודד עם התחושות הקונפליקטואליות כלפיו. לכן, באמצעות מנגנון הגנה פסיכולוגי של הזדהות השלכתית, הוא מפצל את החלקים הרעים ומשליכם על אובייקט חיצוני. כלומר, האמביוולנטיות הרגשית היא מרכזית ביחסי תינוק–אם, ומכאן – גם ביחסי פרט–קבוצה. קבוצות יוצרות אותו טווח רגשות הנוצרים ביחסי תינוק–אם, לכן גם בתהליכים הקבוצתיים פועל המנגנון של הזדהות השלכתית, שבו חברי הקבוצה משתמשים בחברים אחרים כאובייקטים, ככלי קיבול, לביטוי חלקים מפוצלים של עצמם. כשקבוצה משתמשת במנגנון של הזדהות השלכתית באופן נרחב כלפי אחד הפרטים בקבוצה, היא יוצרת תפקיד של "שעיר לעזאזל". במקום להיות מוצפים בקונפליקטים, במתח, בתסכול ובתוקפנות, חברי הקבוצה משליכים על השעיר לעזאזל את תחושותיהם המוכחשות והלא-רצויות – אשמה, כעס, שנאה, חולשה, תיעוב עצמי, חוסר יכולת וחוסר אפקטיביות – ומפקידים אותן אצלו.

רונית, מחנכת כיתה ג, באה להתייעץ ביחס לתלמידתה אלמז, תלמידה נבונה ביותר, חיונית וחביבה, שמשתתפת באופן פעיל בשיעורים. אלמז, ילידת הארץ, היא התלמידה היחידה בכיתתה ממוצא אתיופי. רונית מתארת את כיתתה ככיתה מגובשת מאוד שתלמידיה משחקים יחד בהפסקות ונפגשים גם אחרי הצהריים. אלמז סובלת מדחייה מצד ילדי הכיתה מאז כיתה א, ולעתים המחנכת מרגישה שהכיתה ממש מאוחדת בדחייה שלה את אלמז. פרט לאלמז, מדגישה רונית, אין בכיתה שלה מקרים נוספים של דחייה חברתית. בשנים הראשונות של בית הספר היסודי באה הדחייה לידי ביטוי בהימנעות ממשחק עם אלמז בהפסקות, ואילו בשנה האחרונה, בכיתה ג, חלה החמרה בעוצמת הדחייה מצד ילדי הכיתה. הילדים אינם משחקים עם אלמז בהפסקות, אינם פונים אליה בכיתה, אינם מוכנים לתת לה יד כשהם עומדים במעגל כיתתי, ואף אינם מזמינים אותה למסיבות יום ההולדת שלהם או למפגשים אחרים. המניע המרכזי שהביא את מחנכת הכיתה לפנות ולקבל עזרה היה אירוע שהתרחש ביום ההולדת של אלמז. אמה של אלמז הכינה עוגה יפה והביאה אותה לכיתה כדי לציין את יום ההולדת. לתדהמתה של המחנכת, אף אחד מילדי הכיתה לא היה מוכן לטעום מן העוגה. חלק מן הילדים אף זרקו במופגן את העוגה לפח האשפה ועיוו את פניהם בהבעת גועל. בעקבות האירוע הזה פנתה אמה של אלמז אל מחנכת הכיתה לשיחה דחופה. לדבריה, אלמז נפגעה מאוד מהתנהגות הילדים וזה היה בבחינת "הקש ששבר את גב הגמל". אלמז אמרה לאמה כי היא לא רוצה לחזור לכיתה הזאת. כששאלתי את רונית כיצד הגיבה למקרה הקשה עם העוגה, שהייתה עדה לו, היא ענתה: "מה יכולתי להגיד? אני שתקתי. את חושבת שהייתי צריכה להגיד משהו לילדים? מותר לי?"

המקרה שלעיל מדגים את עוצמתה של תופעת השעיר לעזאזל. לא זו בלבד שהילד הדחוי הוא מושא להשלכות הרסניות על ידי חברי הקבוצה, אלא שגם אובייקטים הקשורים אליו הופכים למוקצים ומגונים על ידיה. אין ספק שדינמיקה כזו עשויה לשתק ולאבן גם אנשי חינוך וטיפול, כפי שקרה לרונית.

2.3 מקומם של המורים במניעת דחייה חברתית

למורים יש יכולת השפעה רבה על תהליכים חברתיים בכיתה (Donohue, 2003). לעתים אין הם מודעים לכוחם, ללגיטימציה שלהם להתערב ואולי אף לחובתם לעשות זאת, ונמנעים מהבעת דעה ברורה על תהליכים חברתיים (כפי שמשתקף בדוגמה של רונית לעיל). התלמידים ערים לדבריהם של המורים ולהתנהגותם, בוודאי בגילאים הצעירים של בית הספר היסודי אך גם בגילאים מאוחרים יותר. מניסיוני כפסיכולוגית חינוכית מצאתי כי כשמורים בכיתה מביעים אמירה ערכית וברורה השוללת תהליכים של דחייה – כמו "אצלי בכיתה לא אסבול התנהגות כזו של דחייה חברתית" או "התביישתי לשמוע שמקרה כזה קרה בכיתה שלי" – יש ירידה דרמטית באפיזודות של דחייה בכיתה (Chang, 2003). גננת אמריקנית בשם פיילי כתבה ספר (Paley, 1992) ובו המליצה להציב בפני ילדי הגן את הכלל "You can't say you can't play" (ובתרגום חופשי: "אין מצב שמפנים את הגב"). הצעתה של פיילי יושמה כמדיניות בחלק מגני החובה בארצות הברית, ובמחקר שבדק את השפעתה נמצא כי בגנים אלה חלה עלייה מובהקת במידת הקבלה החברתית של ילדי הגן (Harrist & Bradley, 2003).

קורין, מחנכת כיתה ד, שיתפה אותי בדחייה חברתית קשה של אלמוג, תלמיד בכיתתה. אלמוג פנה אליה וסיפר לה כי הוזמן למסיבת יום הולדת של ילדה מהכיתה. כשהגיע למסיבה גילה כי היא הסתיימה מזמן וכי למעשה הוזמן להגיע שלוש שעות לאחר שהחלה. אלמוג סיפר לקורין כי כשהגיע למסיבה נותרו שם מעט ילדים שצחקו צחוק גדול כשראו אותו. קורין הזדעזעה מהמקרה הזה, שוחחה עם הילדים על המקרה שקרה תוך שהיא שוללת את התנהגותם מכל וכול, ואמרה: "אני מאוכזבת מכם, ההתנהגות שלכם מחפירה" נוסף על כך יזמה קורין אספת הורים ובה הביעה מול ההורים שאט נפש מן ההתנהגות הכיתתית וביקשה את שיתוף הפעולה שלהם בגינוי חד-משמעי של התופעה.

יש מקרים שבהם נמנעים מורים מהבעת דעה ומהתערבות בתהליכים החברתיים, משום שיש להם התנגדות עקרונית להתערבותו של מבוגר באינטראקציות בין תלמידים, מתוך אמונה בעקרון הבחירה החופשית: "כל אחד יכול ורשאי לבחור עם מי הוא ישחק". להערכתי, הדיון בסוגיה זו נפתר כשמכירים בתופעת הדחייה החברתית כאלימות. דן אולביאוס (1993, 2001), חוקר נורבגי שחקר אלימות בבתי הספר ופעל למניעתה, רואה בדחייה החברתית בריונות עקיפה (Bullying) שיש להתייחס אליה כאל כל בריונות אחרת, ולעתים אף להקדיש לה תשומת לב מיוחדת, משום שהיא סמויה יותר מן העין. על פי אולביאוס, תלמיד הוא קורבן לבריונות כשהוא נחשף באופן חוזר ונשנה לפעולות שליליות מצד תלמיד אחד או מצד תלמידים אחדים. פעולות שליליות יכולות להתבטא במגע גופני, במילים, בתנועות מגונות, בהפצת שמועות ובנידוי מקבוצה. בתהליך הבריונות קיים חוסר סימטרייה ביחסי הכוחות, והתלמיד הנפגע מתקשה להגן על עצמו. רוב מקרי הבריונות מתרחשים בלי שקדמו להם התגרות או איום מצד הקורבן (Olweus 1993; 2001).

חשוב לברר, כשעובדים עם מורים על תהליכים של דחייה חברתית בכיתה, מהו יחסם הגלוי כלפי התלמיד הדחוי, שכן נמצא כי ילדים הרואים את דמויות המודל שלהם מתנהגות באופן אכפתי ואוהד כלפי הזולת, או שומעים מהן הצהרות ערכיות על חשיבות היחס החיובי והעזרה לזולת, הם נוטים לחקותן. בטווח הקצר הילדים מושפעים יותר מן ההתנהגות של דמות המודל, אולם בטווח הארוך נמצא כי גם האמירה הערכית שלה משפיעה על התנהגות הילדים. יש להוציא מכלל זה מצב שבו קיימת סתירה בין ההצהרה המילולית לבין ההתנהגות, שכן במצב זה תמיד מנצחת ההתנהגות והשפעתה על התלמידים אף מתעצמת. חשוב לזכור כי ילדים מושפעים מדמויות מודל שעמן יש להם מערכת יחסים חמה וקרובה, כך שככל שיש למורים קשר חזק וטוב יותר עם הילד, כך גדלה השפעתם כמודלים פרו-חברתיים (Sizer, 1999). אפשר לראות השפעה כזו בזיכרון הילדות הבא, שאותו סיפרה פסיכולוגית בת 60 שהשתתפה בסדנה בהנחייתי:

אני זוכרת בבית הילדים בקיבוץ, הלינה הייתה משותפת ואנחנו הילדים שהינו רוב הזמן בבית הילדים. עשינו הכול ביחד: אוכל, שינה וכמובן מקלחות. בכיתה שלי הייתה ילדה שהייתה קצת חריגה בנוף הקיבוצי. היא הייתה גבוהה יותר מכולנו והתפתחה מהר יותר מכולנו מבחינה גופנית. היא הייתה ילדה דחויה הן על ידי המטפלות וכמובן על ידינו הילדים, שקלטנו את הטון שבו היו מדברות אליה המטפלות. פעם אחת, בכיתה ה, חזרתי מתורנות במקום אחר ושמעתי את כל ילדי הכיתה שלי ואת ילדי הכיתה הנמוכה יותר צועקים וצוחקים: "יש לה וסת… יש לה וסת". התברר שהילדה קיבלה את המחזור החודשי שלה ולא ידעה איך להתייחס לזה שכן לא קיבלנו שום הדרכה בנושא ממישהו מבוגר. היא זרקה את התחתונים המלוכלכים שלה לשק הכביסה, כמו שעשינו מדי יום ביומו. המטפלת, שראתה את התחתונים, הוציאה אותם, זרקה אותם על רצפת המקלחת לעיני כולם וצעקה עליה איך היא מתנהגת. התמונה שנחקקה לי בזיכרון היא הילדה הזאת עומדת עטופה במגבת בקצה המקלחת ובוכה.

נוסף על בירור היחס הגלוי חשוב לברר עם המורים מהי עמדתם הפנימית כלפי הילד הדחוי, שכן יש להכיר בכך שלעמדה זו השפעה הן על התנהגותם שלהם והן על זו של התלמידים. כך למשל, בשיחה שערכתי עם מורה לתלמידה בכיתה ג שנדחתה על ידי רוב התלמידים, שאלתי אותה למה לדעתה ילדה זו דחויה, והיא ענתה: "תראי, היא באמת בהמה, ואני יכולה להבין למה הם דוחים אותה. לא נעים להיות לידה, יש לה ריח של פיפי בלתי נסבל, נזלת באף, והיא נדבקת ועומדת כל כך קרוב לילדים שקשה לברוח ממנה". המודעות המתפתחת של מורה זו לדחייה שחשה אף היא כלפי התלמידה, מיקדה אותה בחשיבה על כיווני התערבות בעבודה עם הילדה ועם הוריה וסייעה לה לפתח חמלה למצבה. התערבות המורה במקרה זה התמקדה בסופו של דבר בפיתוח המודעות של הילדה ושל הוריה לחשיבות ההיגיינה האישית, וכן בעבודה על פיתוח מיומנויות חברתיות בסיסיות, כמו שמירה על מרחק אישי (אברהם, 2011).

אליוט ארונסון (2005), בספרו "לא נשאר את מי לשנוא", מתייחס לתהליכי דחייה בבית הספר ורואה גם במערכת הבית-ספרית אחריות לשינוי המצב. לדבריו, בבתי ספר רבים נוצרת אווירה של התעלמות מצד דמויות הסמכות (מורים, מנהלים) מלעג, מדחייה ומעלבונות מילוליים שאליהם חשופים התלמידים הדחויים, או אף הסכמה במרומז עם גילויים אלה. לעתים מתעלמים מערָכים כמו אמפתיה, סובלנות וחמלה, או גרוע מכך, משלמים מס שפתיים לערכים אלה אך לא נוקטים שום פעולה מעשית ומשמעותית כדי לקדמם (ארונסון, 2005). על פי ארונסון, הילדים בבית הספר לומדים גם מתהליך הלימוד, וברוב בתי הספר לומדים הילדים כי החיים הם תחרות המתרחשת בתוך הכיתה ומחוץ לה. גם בתחום זה, של אופן הלימוד, יש לעמדה ולהתנהגות המורה בכיתה השפעה על התהליכים החברתיים, שכן בעזרת אופן הלימוד מעבירים המורים לילדים מסרים משמעותיים. כך למשל כשמורה בכיתה שמה דגש רב על הבדלי יכולת לימודית בין התלמידים – על ידי פעולות כמו חלוקת תעודות הצטיינות לימודיות, ציון לשבח של חמשת התלמידים המצטיינים במבחנים, חלוקת המבחנים לפי סדר יורד של הציונים ועוד – הילדים מאמצים את הרעיון שלא כולם שווים בכיתה הזאת, מקבלים את ההיררכיה ומעבירים אותה לשדה החברתי, לאו דווקא באותו סדר היררכי (Donohue et al., 2003).

מהתרשמותי ומניסיוני האישי אני מוצאת כי בבתי ספר דוגמת בית הספר האנתרופוסופי, שבהם אין דגש על הישגים לימודיים (כמעט אין מבחנים בכיתות הנמוכות של בית הספר היסודי ואילו בכיתות הגבוהות יותר נערכים מעט מבחנים. בתעודות סוף השנה לא מופיעים ציונים אלא רק הערכה מילולית), קיימות בקרב הילדים קבלה חברתית גבוהה יותר ויכולת רבה יותר לקבל שונוּת אצל חבריהם לכיתה. מובן כי רוב בתי הספר אינם יכולים שלא להיעזר במבחנים ככלי להערכת התלמידים, אולם אפשר למצוא את שביל הזהב גם בתחום זה. כך למשל פיתחה החוקרת אמורי מיקאמי (2005) תכנית התערבות המיועדת לתלמידי הכיתות הגבוהות של בית הספר היסודי וחטיבת הביניים. תכנית זו רואה במורה בכיתה את האדם המרכזי שיכול להשפיע על תהליכים של דחייה חברתית בכיתה ולשנותם. מטרת התכנית הייתה לעודד אווירה של קבלה חברתית בכיתה והיא כללה שני יסודות מרכזיים, שאת שניהם הוציאה לפועל המורה בכיתה. היסוד הראשון בתכנית היה הנחיית שיעור אחד בשבוע במהלך שמונה שבועות, שהדגש בו היה על אסטרטגיות לימודיות משתפות פעולה על פי הגישה שבה התלמיד במרכז (Learner-Centered Practices, Alfassi, 2004). בשיעור הזה שמה המורה דגש על השונות בין התלמידים. היא עודדה אינטראקציות ביניהם ונעזרה בפעילויות של שיתוף פעולה בין התלמידים. בשיעור זה התאפשרה לתלמידים יותר בחירה, מבנה החיזוקים שבו נעזרה המורה תגמל אותם על עצם המאמץ ועל התקדמותם ביחס לעצמם, והפעילות האקדמית הכיתתית לא כללה הצגה פומבית של מיומנויות אקדמיות. היסוד השני בתכנית היה משחק כיתתי אחת לשבוע, בכל פעם משחק קבוצתי חדש שבנו החוקרים במיוחד ושכלל שני מאפיינים: (א) כל המשחקים דרשו שיתוף פעולה בין כל חברי הקבוצה כדי להצליח ולנצח; (ב) לכל אחד מן התלמידים המשתתפים במשחק הייתה מיומנות מיוחדת ששאר ילדי הקבוצה היו תלויים בה ולא יכלו להסתדר בלעדיה, כך שבפועל לכל אחד מן התלמידים היה כוח שווה. לאחר שמונת השבועות הללו פחתה הדחייה החברתית בכיתה ונצפתה עלייה בקבלה החברתית.

לסיכום, למורה בכיתה יש יכולת השפעה רבה על התהליכים החברתיים בכיתה, הן בעזרת התערבויות גלויות והן באמצעות התערבויות עקיפות. בחלק הבא של המאמר אסקור חלק מן ההתערבויות האפשריות בכיתה.

3. אימון במיומנויות חברתיות ברמה הכיתתית

הפסיכולוג ההתפתחותי הווארד גרדנר (Gardner, 1993) מבחין בין אינטליגנציה רגשית (E.Q.) לאינטליגנציה אקדמית (I.Q.) ורואה בהן שתי איכויות שונות. לדבריו, האינטליגנציה הרגשית כוללת הן אינטליגנציה תוך-אישית (Intrapersonal Intelligence), שהיא היכולת להבין את עצמנו, והן אינטליגנציה בין-אישית (Interpersonal Intelligence), שזו היכולת להסתדר עם אנשים אחרים. בתי הספר צריכים ויכולים לעזור לתלמידים לפתח את כישוריהם הרגשיים לצד כישוריהם האקדמיים, שכן בחיי היומיום האינטליגנציה החשובה יותר היא זו הרגשית. אפשר להקנות לילדי בית הספר כלים מועילים שיסייעו להם לפתח את האינטליגנציה הרגשית שלהם בעזרת אימון במיומנויות חברתיות (Social Skills Training).

המיומנויות החברתיות (Social Skills) הן טווח של תגובות מילוליות ולא-מילוליות המשפיעות על התפיסה והתגובה של האחר במהלך אינטראקציה חברתית. מקובל לחלק את המיומנויות החברתיות למיומנויות הבסיסיות (Basic Social Skills), המבוססות בעיקרן על התנהגויות לא-מילוליות כגון קשר עין או עמידה ותנוחת הגוף, ולמיומנויות המורכבות (Complex Performance Skills), שהן שילוב של המיומנויות הבסיסיות באסטרטגיות הנכונות כדי להתמודד עם משימות חברתיות מורכבות יותר (Spence, 2003). דוגמות למיומנויות מורכבות הן הבנה רגשית ושליטה עצמית. בבסיס כל המיומנויות החברתיות עומדת היכולת "לראות את האחר" על מחשבותיו, רגשותיו, תכונותיו וצרכיו השונים מאלה שלנו (אברהם, 2011). בחלק הבא אדגים כיצד אפשר לאמן את כלל הכיתה בשלוש מיומנויות חברתיות הקשורות קשר הדוק לקבלה חברתית: השתתפות חברתית, הבנה רגשית והתנהגויות פרו-חברתיות.

3.1 השתתפות חברתית (Social Participation)

המיומנות של השתתפות חברתית כוללת את: (א) היכולת להצטרף לקבוצת בני הגיל בעת משחק או כל פעילות אחרת; (ב) היכולת לפנות אל בני הגיל; (ג) היכולת להרגיש נינוחות באינטראקציה עם בני הגיל; (ד) היכולת ליזום אינטראקציות ולקחת חלק פעיל בפעילות הקבוצתית (Bierman, 2005). המורים בכיתה יכולים לחזק את המיומנות החברתית של השתתפות חברתית על ידי פעילויות גיבוש והיכרות המקלות על הילדים לפנות ולהצטרף לקבוצות שעמן לא היה להם קשר קודם לכן או שלא העזו להצטרף אליהן וליזום אינטראקציות עמן. המנגנון הראשי להתפתחות ההתקשרות בין חברי הקבוצה הוא ההכרה בעובדה שאחרים חוו ניסיונות דומים לשלי. הכרחי כי האווירה בשלב הזה תהיה אווירה של קבלה ללא ביקורת.

המורים בכיתה יכולים ליזום פעילויות של היכרות ראשונית היוצרות מכנה משותף בסיסי ראשוני בין התלמידים, כשלחשיפה העצמית בשלב זה יש אופי עובדתי בלבד. תחושת השיתוף והדמיון בין חברי הקבוצה מעניקה לילדים ביטחון ויוצרת תחושה של יחד. אפשר לערוך משחקים להיכרות או להעמקתה גם אם תלמידי הכיתה לומדים יחד כבר שלוש שנים ולכאורה מכירים זה את זה, וגם אם ההתערבות נעשית באמצע השנה ולא בתחילתה, שכן למרות התחושה שקיימת היכרות, הרי שבפועל – כששוררת בכיתה אווירה של חוסר קבלה – מתברר כי הילדים אינם מכירים לעומק זה את זה. דוגמה למשחק כזה היא "הטבלה השיתופית". במשחק זה יושבים התלמידים בקבוצות של שישה–שמונה ילדים ועונים יחד על שאלות כגון: "סכמו את מספר חיות המחמד שיש בקבוצה שלכם"; "מצאו ספר אחד שאותו אוהבים כל חברי הקבוצה שלכם"; "כמה מחברי קבוצתכם מנגנים בכלי נגינה?"; "כמה מחברי בקבוצתכם הם הבכורים במשפחתם?"; "איזה מאכל לא אוהב אף אחד מכם?". המטרה במשחק זה ובדומיו היא לאפשר לתלמידים להכיר זוויות שונות בחיי חבריהם לכיתה וכן למצוא את המשותף ביניהם.

שלומית, מחנכת כיתה ד, יזמה משחק שלו קראה "מבחן החברות". בשלב הראשון היא הכינה עם כל ילדי הכיתה מאגר של שאלות שאפשר לשאול חבר חדש כשרוצים להכיר אותו, למשל: "כמה אחים ואחיות יש לך?", "במה עובדים ההורים שלך?", "איזו תכנית טלוויזיה אתה הכי אוהב?" ו"איזה מקצוע אתה הכי אוהב/שונא ללמוד?" וגם שאלות מצחיקות כמו: "כמה סתימות יש לך בשיניים?" ו"מה מספר הנעליים שלך?". לאחר שצברה הכיתה מאגר של 50 שאלות חילקה המורה את הכיתה לזוגות שקבעה מראש. המורה חשבה על החלוקה לזוגות לפי ילדים שאינם מתרועעים זה עם זה אך נראה לה כי הם יכולים להתאים וליצור קשר חברי ביניהם. כעת היא סיפרה לילדים שמוקצב להם שבוע להכיר וללמוד זה את זה לעומק. בתום השבוע היא תערוך להם בוחן פתע שבו יישבו גב אל גב והיא תשאל כל פעם אחד מהם רק חמש שאלות מתוך המאגר. צוות שיידע את כל התשובות יזכה בפרס. שלומית מספרת כי המשחק קצר הצלחה מסחררת אצל הילדים, הם התלהבו ממנו מאוד, שיתפו את שאר בני הבית במשחק והתגייסו בצורה שהפתיעה אותה. הילדים נפגשו אחר הצהריים ושיננו את התשובות של חבריהם. ביום הבחינה התרגשו הילדים והריעו מצחוק זה לזה. שלומית שיתפה אותי בכך שאימא של ילדה מכיתתה סיפרה לה כי בתה אמרה לה: "אימא, את יודעת, השבוע הכרתי מישהי שיכולה להיות חברה חדשה שלי".

3.2. הבנה רגשית (Emotional Understanding)

הבנה רגשית היא מיומנות חברתית הכוללת: (א) הבחנה בין רגש פנימי לבין התנהגות חיצונית. אדם אינו יכול תמיד לשלוט על תחושתו הפנימית אך מסוגל לשלוט על התנהגותו החיצונית; (ב) זיהוי הרגש ושיומו; (ג) הבעת הרגש בצורה מתאימה; (ד) זיהוי הרגש של האחר על ידי פיתוח מיומנות של תפיסת רמזים חברתיים; (ה) הבנת רגשות האחר; (ו) ביטוי אכפתיות ואמפתיה כלפי רגשות האחר; (ז) ביטוי תגובה הולמת לרגשות האחר (Bierman, 2005). אפשר לעבוד עם כלל הכיתה על פיתוח התחום הרגשי. תחילה על המורה לחשוף את התלמידים למגוון רחב של רגשות אפשריים כמו: שמחה, כעס, תקווה, עצב, געגוע, פחד, קנאה, אכזבה, אהבה, שנאה, אושר, עלבון, גאווה, חיבה, ייאוש, הכרת תודה, רחמים וסליחה. השלב הבא הוא לאפשר לתלמידים לזהות מתי הם חשים רגשות מסוימים והאם הם מביעים אותם באופן מובן כלפי אחרים. לשם כך אפשר לשחק עם תלמידי הכיתה את המשחק הבא (שנבנה בהשראת המשחק "היער המופלא" בהוצאת "קודקוד"): במשחק זה כל תלמיד מקבל קלף עם רגש מסוים. התלמיד צריך לספר סיפור שבו הרגיש את הרגש הזה בלי לומר את שם הרגש. הכיתה צריכה לגלות מהו הרגש. אם הכיתה אינה מצליחה לנחש, על התלמיד לנסות ולחדד את הסיפור בצורה שתבהיר את הרגש שלו. בשלב השני של המשחק מקבל כל תלמיד ארבעה קלפים של תמונות. לאחר שגילו את הרגש, על התלמידים לנסות ולהציע לתלמיד המספר תמונה שתקל על הרגש הקשה שלו או שתעצים את הרגש הטוב. כך למשל אם התלמיד המספר הציג את הרגש געגוע, אפשר להציע לו תמונה של טלפון כדי שיוכל להתקשר, או תמונה של כלב שיהיה לו ידיד. או לחלופין, אם התלמידה הציגה את הרגש גאווה, אפשר להציע לה כתר כדי שתמיד תרגיש מלכה, או כדור פורח שיעזור לה להמריא למעלה בגאווה. נושא נוסף השייך לתחום ההבנה הרגשית הוא פיתוח האמפתיה בקרב ילדי הכיתה. הופמן (2000) הגדיר אמפתיה כתגובה רגשית המאופיינת ברגשות דאגה, סימפתיה, חמלה ורוך כלפי אדם אחר ורצון להקל את מצוקתו. הופמן הדגיש את ההיבטים הרגשיים והקוגניטיביים של האמפתיה. לדבריו אמפתיה היא תגובה רגשית התואמת את מצבו של האחר יותר מאשר את מצבו של ה"אני", אולם הבסיס לתגובה הוא קוגניטיבי. האדם האמפתי קשוב לסימנים המצביעים על מצבו הרגשי של האחר, ועם זאת הוא ער לעובדה שהוא נפרד ממנו. מחקרים מראים כי אפשר לפתח אמפתיה באמצעות אימון באמפתיה (Empathy Training), כלומר, לאמן את הילדים לראות את העולם מנקודת מבטו של אדם אחר. כשילד לומד לשים עצמו בנעליו של האחר, יהיה לו קשה הרבה יותר לפגוע בו או לפעול באלימות כלפיו – ישירה או עקיפה. נורמה פשבאך (1997) יזמה תכנית לאימון באמפתיה שהופעלה בכיתות ג–ה של בית הספר היסודי. העבודה נעשתה בקבוצות קטנות (ארבעה–שישה ילדים) וכל פעילות נמשכה 20–30 דקות. באחת הפעילויות התבקשו הילדים לדמיין מגוון נקודות ראות באמצעות מענה על שאלות שונות, כמו: "איך היה נראה העולם לו הייתם קטנים כמו חתול?" או "איזו מתנת יום הולדת תשמח כל אחד מבני המשפחה שלך?". בפעילות אחרת של התכנית הקשיבו הילדים לסיפור שסיפרה להם המורה, ואז סיפרו את הסיפור מנקודת הראות של כל דמות המופיעה בסיפור. פשבאך גילתה במחקרה כי האימון באמפתיה של כלל ילדי הכיתה הביא ליותר התנהגות חברתית חיובית בכיתה והפחית אלימות ישירה ועקיפה בין התלמידים (Feshbach, 1997).

3.3 חיזוק התנהגויות פרו-חברתיות בכיתה (Pro-social Behaviors)

התנהגויות פרו-חברתיות מבטאות נדיבות ואכפתיות כלפי האחר, כמו למשל היכולת לחכות בסבלנות עד שיגיע תורך במשחק, היכולת לחלוק עם האחר דבר-מה השייך לך, היכולת לעזור לחבר, היכולת לשתף פעולה והיכולת לומר לחבר מילה טובה, מחמאה ולהתפעל ממה שעשה או אמרBierman, 2005) ). ההתנהגויות הפרו-חברתיות, כמו כל המיומנויות החברתיות, מחייבות את הילד לראות את האחר כאדם בעל צרכים ורצונות משלו. אדגים כעת שלוש התערבויות פשוטות של מורות בבית הספר היסודי שהחליטו לחזק בכיתתן את שכיחות ההתנהגויות הפרו-חברתיות.

"שומרים את הכוח למשהו טוב". מירי, מחנכת כיתה ג, ראתה כי יש כמה ילדים דחויים בכיתתה. היא יזמה תכנית התערבות כיתתית בשם "שומרים את הכוח למשהו טוב". היא סיפרה לילדי הכיתה כי בכל פעם שתראה בכיתה התנהגות פרו-חברתית היא תעניק לילד שביצע את ההתנהגות מחמאה ותכתוב זאת על הלוח בפינת המחמאות החדשה שאותה יצרה. בפועל, בכל פעם שראתה מירי התנהגות פרו-חברתית היא עצרה את מהלך השיעור ואמרה: "ילדים וילדות, אני רוצה לציין את העזרה של מור ליונתן עכשיו במציאת המקום הנכון בספר – מגיעה לה מחמאה". כל הכיתה מחאה כפיים, או: "רותי ראויה לקבל מחמאה כיוון שעדכנה אתמול את יוסי בשיעורי הבית". ילד או ילדה שצברו עשר מחמאות בסוף החודש קיבלו תעודה. מירי מספרת כי בחודש הראשון להתערבות הצליחו רק שני ילדים לקבל תעודה, שכן בהתחלה לא היה קל להגיע לחמש מחמאות ביום, אולם ההתנהגויות הפרו-חברתיות הלכו וגדלו. מירי הוסיפה כלל שמותר "להלשין" על חבר שביצע התנהגות פרו-חברתית, אך אסור לתלמיד לספר על עצמו. לדבריה, אחד מרגעי הסיפוק שלה היה כשאחד מילדי הכיתה שהיה דחוי מאוד חברתית ניגש אליה ואמר: "את יודעת, אני מרגיש הרבה יותר טוב בכיתה".

"ואהבת לרעך כמוך". סימה, מחנכת כיתה ד, חשה כי האווירה בכיתתה לא הייתה נעימה. ילדים לעגו זה לזה, הכיתה הייתה מפולגת לקבוצות קטנות, והיו אירועים רבים של הצקות. סימה החליטה לחזק את ההתנהגויות הפרו-חברתיות בכיתתה ועשתה זאת באופן הבא: תחילה הסבירה לילדים מהן התנהגויות פרו-חברתיות ויחד הם הכינו מאגר של התנהגויות פרו-חברתיות אפשריות כמו: לתת עיפרון לחבר שלי, לשחק עם חבר שלי בהפסקה, להזמין חבר בודד לשחק איתי במשחק, להביא שיעורים לחבר שהיה חולה, לתת חצי כריך לילד ששכח להביא אוכל ועוד. לאחר מכן חילקה סימה לכל תלמיד כרטיסייה דמוית כרטיסיית אוטובוס עם עשרה מקומות לניקוב. במרכז הכרטיסייה היה כתוב: "ואהבת לרעך כמוך". הכרטיסייה הייתה מחוברת בחוט לשולחן של כל אחד מן הילדים בכיתה. בכל פעם שהבחינה סימה בהתנהגות פרו-חברתית של אחד הילדים, היא ניגשה אליו וחוררה חור בכרטיסייה שלו. כשהגיע הילד לחמישה ניקובים הוא קיבל מכתב הביתה, ובעשרה ניקובים זכה בתעודת הצטיינות. סימה מספרת כי בעקבות תכנית ההתערבות הזאת השתנתה האווירה בכיתה. הילדים השתוקקו לקבל ניקובים בכרטיסיות שלהם והרבו בהתנהגויות פרו-חברתיות. כך למשל, כשלאחד הילדים היה חסר מחק מיהרו שאר הילדים להציע לו מחק, הם שיחקו אחד עם השני בהפסקות, התקשרו להביא שיעורי בית לילדים חסרים ועוד.

"רק מילה טובה": חגית, מחנכת כיתה ה, החליטה לאמן את כלל ילדי הכיתה במיומנות הפרו-חברתית של להחמיא לחבר בכיתתם ולומר לו מילה טובה של התפעלות ממה שעשה או אמר. תחילה הסבירה חגית לכיתה את משמעות היכולת לומר מילה טובה ואת חשיבותה לקשרים חברתיים. תלמידי הכיתה נתנו דוּגמות התנהגותיות – חיוביות ושליליות – של המיומנות שבה דנים, ואז תרגלו את המיומנות בכיתה בזוגות. במהלך התרגול נתנה חגית לכל זוג תלמידים משימה משותפת כמו לצייר ציור משותף, להרכיב יחד תצרף ולבנות מבנה משותף מקשים. בכל אחד מן הזוגות צפה ילד מן הכיתה וספר את המילים הטובות שאמרו הילדים זה לזה (כגון: "כל הכבוד לך"; "וואי, ממש רעיון טוב"; "אתה טוב בציור אתה"; "הופה, איזה יופי יצא לך"). בסוף הפעילות נערך תהליך רפלקסיה אישי שהתמקד בתחושות התלמידים בעת המשימה המשותפת. בסיום הפעילות הכינו הילדים את "עץ המילים הטובות" כשכל עלה בעץ הכיל מילה טובה שאפשר לומר לחבר. התלמידים התבקשו לתרגל את המיומנות החדשה בבית הספר ובבית במהלך השבוע, וביום שישי שוחחו על כך בכיתה. לדברי חגית, חשו הילדים תחילה כי הם משחקים משחק, אולם רובם דיווחו כי ככל שתרגלו ואמרו יותר מילים טובות, כך קיבלו תגובות נעימות יותר מן הסביבה. גיא, אחד מילדי הכיתה, המרבה לשחק ב"אייפוד" שלו בזמן ההפסקה, סיפר כי החל לשים לב לילדים המשחקים סביבו ותרגל את המיומנות של להגיד מילה טובה בכך שהביע התפעלות מהצלחתם במשחק. גיא אמר לאחד הילדים: "הופה, אתה ממש טוב בזה. איך עשית את זה? אתה יכול ללמד אותי?". הוא הופתע מתגובתו החיובית של הילד ששמח ללמד אותו את המשחק.

כפי שאפשר לראות, ההתערבויות הקבוצתיות שהוצגו אינן שמות את הדחייה במרכז אלא להפך, מוקד ההתערבות הופך להיות הקרבה והקשר. בהתערבויות אלו הילד הדחוי משתלב בפעילות כאחד הילדים ואינו נושא כל תפקיד מיוחד. דווקא בשל כך התערבויות אלו יעילות במצבים של דחייה מתמשכת, שבהם כל התייחסות לא נכונה אל הילד הספציפי עלולה להרע את מצבו במקום לעזור לו. מבחינה התנהגותית אפשר לומר שהכחדת ההתנהגות הדוחה מתאפשרת לא רק בעזרת החיזוק השלילי שניתן להתנהגות לא רצויה, אלא בעזרת החיזוקים החיוביים ולמידת ההתנהגויות החלופיות, כפי שהוצגו במאמר הנוכחי.

לסיכום, במאמר זה התייחסתי להיבטים הקבוצתיים של תהליכי הדחייה, כיצד מתפתח תפקיד של "שעיר לעזאזל" בקבוצה ומדוע הקבוצה משמרת תפקיד זה. אני סבורה כי למורים יש יכולת השפעה רבה על התהליכים החברתיים בכיתה. ביכולתם לשנות את האקלים החברתי בכיתה ובכך ליצור תנאים שיקטינו את העוינות ואת התחרות, יגדילו את הלכידות הקבוצתית החיובית, יקדמו את תחושת ההזדהות והאמפתיה בין התלמידים ויפחיתו בצורה משמעותית תופעות של דחייה חברתית בקבוצת בני הגיל. מבחינה זו, אפשר להפנות את קריאתה של פיילי לילדי הגנים (Paley, 1992) גם כלפי מחנכים וגורמים טיפוליים: גם כשנדמה כי המלאכה קשה ומרובה, "אין מצב שמפנים את הגב".

מקורות

Alfassi, M. (2004). Effects of a learner–Centred environment on the academic competence and motivation of students at risk. Learning Environment Research, 7, 1–22.

Beelman, A., Pfingsten, U., & Losel, F. (1994). Effects of training social competence in children: A meta-analysis of recent evaluation studies. Journal of Clinical Child Psychology, 23, 260–271.

Bierman, K. L. (2005). Peer rejection: Developmental processes and intervention strategies. New York: Guilford Press.

Bion, W. R. (1961). Experience in groups and other papers. New York: Basic Books.

Chang, L. (2003). Variables effects on children’s aggression, social withdrawal, and pro-social leadership as function of teacher beliefs and behaviors. Child Development, 74, 535–548.

Coie, J. D. (1990). Towards a theory of peer rejection. In S. R. Asher & J. D. Coie (Eds.), Peer rejection in childhood (pp. 365–401). New York: Cambridge University Press.

Coie, J. D. & Sandstorm, M. J. (1999). A developmental perspective on peer rejection: Mechanisms of stability and change. Child Development, 70 (4), 955–966.

Dodge, K. A. (1980). Social cognition and children’s aggressive behaviour. Child Development, 51, 162–170.

Donohue, K. M., Perry, K. E., & Weinstein, R. S. (2003). Teacher’s classroom practices and children’s rejection by peers. Journal of Applied Developmental Psychology, 24, 91–118.

Feshbach, N. D. (1997). Empathy: The formative years-implications for clinical practice. In A. Bohart & L. Greenberg (Eds.), Empathy reconsidered: New directions in Psychotherapy (pp. 33–59). Washington, DC: American Psychological Association.

Gardner, H. (1993). Multiple intelligences in practice. New York: Basic Books.

Gardner, H., & Hatch, T. (1990). Multiple Intelligence go to school. Imagination Cognition and Personality 9, 185–211.

Harrist, A. W., & Bradley, K. D. (2003). “You can’t say you can’t play”: Intervening in the process of social exclusion in the kindergarten classroom. Early Childhood Research Quarterly, 18, 185–205.

Hoffman, M. L. (2000). Empathy and moral development. New York: Cambridge University Press.

Hymel, S. (1986). Interpretation of peer behaviors: Affective bias in childhood and adolescence. Child Development, 57, 431–445.

Hymel. S., Wagner, E., & Bulter, L. J. (1990). Reputational bias: View from the peer groop. In S. R. Asher & J. D. Coie (Eds.), Peer rejection in childhood (pp. 156–186). New York: Cambridge University Press.

Klein, M. (1959). Our adults world and its roots in infancy. Human relations, 12, 291–303.

Mackenzie, K. R. (1981). The concept of role as a boundary structure in small groups. In J. E. Durkin (Ed.), Living Groups: Group Psychotherapy and General System Theory. New York: Brunner-Mazzel.

Mikami, A. Y., Boucher, M. A., & Humphreys, K. (2005). Prevention of peer rejection through a classroom-level intervention in middle school. The Journal of Primary Prevention, 26, 5–23.

Oden, S. L., & Asher, S. R. (1977). Coaching children in social skills for friendship making. Child Development, 48, 495–506.

Olweus, D. (1993). Bullying at school: What we know and what we can do. Cambridge, MA: Blackwell.

Olweus, D. (2001). Olweus's core program against bullying and antisocial behavior: A teacher handbook. Bergen, Norway.

Paley, V. G. (1992). You can’t say you can’t play. Cambridge: Harvard University Press.

Sizer, T., & Sizer, N. (1999). The students are watching. Boston: Beacon Press.

Spence, H. S. (2003). Social skills training with children and young people: Theory, evidence and practice. Child and Adolescent Mental Health, 8 (2), 84–96.

אברהם, י. (2011). לפתוח את שער הזכוכית [גרסה אלקטרונית]. אתר פסיכולוגיה עברית.

ארונסון, א. (2005). לא נשאר את מי לשנוא – על אלימות בבתי ספר. בן-שמן: מודן.

מינושין, ס. (1997). משפחות ותרפיה משפחתית. תל-אביב: רשפים.

עוז, ע. (2005). פתאום בעומק היער. ירושלים: כתר.

רוזנווסר, נ. (עורכת ראשית) (1997). הנחיית קבוצות – מקראה. ירושלים: המרכז לחינוך קהילתי על שם חיים ציפורי.

The post אין מצב שמפנים את הגב appeared first on תעצומות.

מודל טיפולי לעבודה פרטנית עם ילדים דחויים חברתית

מאת מאת: יעל אברהם

" ביני לבין שאר ילדי הכיתה יש שער מזכוכית, דק מאד אבל משמעותי, השער הזה נעול ויש לו ידית, אני יודעת שיש לו גם מפתח, אבל אני לא מוצאת את המפתח"

שוהם, כיתה ז'

*פרטי המטופלים שטיפוליהם מתוארים במאמר הוסוו לשם שמירה על פרטיותם.

1. הקדמה

מי מאיתנו אינו זוכר את הילד או הילדה הדחויים בכיתתו, בבית הספר היסודי או התיכון? אנו זוכרים את שמו של הילד הדחוי, את שם משפחתו וכן אפיזודות רבות עוצמה של דחייה ועלבון הזוכות לייצוג חי ואמוציונאלי בזיכרון שלנו, בין אם אנו הדוחים או הנדחים. במקרים רבים, יש לזיכרונות הללו השפעה אקטיבית ומתמשכת על חיינו, הם מקושרים לאירועים אחרים וכאשר אנו נתקלים בהמשך החיים באפיזודה דומה במבנה שלה יש הדהוד ועירור של הזיכרונות.

החברה האנושית, מייחסת חשיבות רבה להשתלבות החברתית של הילד בחברת בני גילו. הדבר נכון במיוחד בחברה הישראלית, בה, פעמים רבות, עובר הילד את התקופות השונות של חייו יחד עם אותה קבוצת חברים, מגיל הגן ועד לתקופת הצבא, ובה ערכים כמו לכידות חברתית ("כל ישראל חברים"), ערבות הדדית ("ואהבת לרעך כמוך") וחשיבות החברות ("קנה לך חבר", "אמור לי מי הם חברך ואומר לך מי אתה"), מוטמעים בילד כבר מגיל צעיר. יחד עם זאת, בעבודתי רבת השנים כפסיכולוגית חינוכית נתקלתי לא פעם בתחושה של חוסר אונים ואוזלת יד מצד הגורמים השונים (הורים, מורים, יועצים ופסיכולוגים) בהתמודדות עם דחייה חברתית. פעמים רבות שלטת ההרגשה שאין לכך פתרון. "זו דרכו של עולם", אומרים רבים, "תמיד יהיה מי שיתפוס את המקום של הדחוי. אם זה לא היה הוא אז זה היה מישהו אחר".

תופעת הדחייה החברתית נפוצה יותר מכפי שנראה לעין והשפעותיה עמוקות וממושכות. על פי היימן (2003), בין 10% ל-20% מן הילדים בביה"ס נדחים על ידי חבריהם. ילדים דחויים חברתית מתקשים להיחלץ מסטאטוס הדחייה ונשארים דחויים במשך השנים, כאשר עם העלייה בגיל הופך מעמד הדחייה ליציב יותר (Cillessen, 2000). בנוסף, ילדים הסובלים מדחייה חברתית מפגינים קשיים בתחום האקדמי, בתחום הרגשי ואף בתחום החברתי (Bierman, 2004). מרכזיותה והיקפה של תופעה זו מצדיקים, לדעתי, התערבות טיפולית.

ישנן שלוש גישות תיאורטיות מרכזיות המתייחסות לתופעת הדחייה החברתית כאשר כל אחת מהן מצביעה על גורם מרכזי שונה אשר ממנו נובעת תופעת הדחייה החברתית: הגישה הראשונה, שמה דגש על המסוגלות החברתית (Social Competence) של הילד, ורואה בילד ובמאפייניו, האישיותיים, הפיזיים וההתנהגותיים, את הגורם המרכזי לתופעת הדחייה (Coie, 1990, Bierman, 2004). הגישה השנייה שמה דגש על הקבוצה והתהליכים הקבוצתיים כיוצרים העיקריים של תופעת הדחייה(Mikiami, 2005) . ואילו הגישה השלישית מדגישה את דפוס ההתקשרות הראשונית והקשר העכשווי עם ההורים והאחים כגורם המרכזי בהתפתחות הדחייה החברתית (Bowlby, 1988).

הגישה התיאורטית המרכזית העומדת בבסיס המודל הטיפולי שיוצג במאמר זה, הינה הגישה הראשונה, גישת המסוגלות החברתית. מסוגלות חברתית מוגדרת כיכולת להשיג תוצאות מוצלחות מן האינטראקציות עם אחרים ולהימנע מתוצאות שליליות (Bierman, 2004). על פי גישה זו, הילד הדחוי מתקשה בתפיסה ובעיבוד המידע החברתי, הוא אינו מפרש נכון את הרמזים החברתיים (כמו שפת הגוף, הבעות הפנים, טון הדיבור, קשר העין ועוד), זאת בשל קושי משמעותי ביכולת "לראות" את האחר על תכונותיו, רגשותיו ומחשבותיו. אבני הבניין של המסוגלות החברתית הינן המיומנויות החברתיות (Social Skills) – טווח של תגובות מילוליות ולא מילוליות אשר משפיעות על התפיסה והתגובה של האחר במהלך אינטראקציה חברתית.על פי גישת המסוגלות החברתית, הילד הדחוי, מפגין יכולת נמוכה בתחום המיומנויות החברתיות.

מקובל לחלק את המיומנויות החברתיות למיומנויות הבסיסיות (Basic social skills) המבוססות בעיקרן על התנהגויות לא מילוליות כמו למשל קשר עין, או עמידה ותנוחת הגוף, ולמיומנויות המורכבות (Complex performance skills) שהן שילוב של המיומנויות הבסיסיות באסטרטגיות הנכונות על מנת להתמודד עם משימות חברתיות מורכבות יותר (Spence, 2003). דוגמה אחת למיומנות חברתית מורכבת הינה היכולת להצטרף לקבוצה פועלת: במשימה זו, צריך הילד למצוא את העיתוי הנכון להצטרף לקבוצה, ליצור קשר עין עם חברי הקבוצה ואז ליזום את ההצטרפות שלו לקבוצה באופן שיעודד קבלה וימנע דחייה על ידי שאר חברי הקבוצה.

2. הצגת המודל הטיפולי: "לפתוח את שער הזכוכית"

המודל הנוכחי עוסק בפיתוח יכולת ההתבוננות של הילד הדחוי. בכל אחד מן השלבים השונים של הטיפול משתנה מושא ההתבוננות. תחילה ההתבוננות היא החוצה, אל העולם החברתי הסובב את הילד, וניסיון להבינו. לאחר מכן מוסטת ההתבוננות פנימה, אל העולם הפנימי של הילד, ובעזרת ההבנה האמפתית של המטפל את עולמו הייחודי של הילד הם מגלים יחד את המפתח שלו לעולם החברתי של בני גילו.

למודל חמישה שלבים עיקריים: השלב הראשון הוא התבוננות משותפת בעולם החברתי הסובב את הילד; השלב השני הוא התבוננות משותפת על המפגש החברתי של הילד עם בני גילו; השלב השלישי כולל התבוננות פנימה אל העולם הפנימי של הילד במצבים חברתיים; השלב הרביעי כולל הערכת המיומנויות החברתיות ואיתור המיומנויות החברתיות החלשות; בשלב החמישי, המיומנויות החברתיות משמשות כגשר בין העולם הפנימי לעולם החברתי: בניית תוכנית התערבות ספציפית לכל ילד במטרה לחזק את המיומנות החברתית החלשה. כעת אציג בפירוט את שלבי המודל שפיתחתי. בכל אחד מן השלבים איעזר בדוגמאות הלקוחות מן התהליך הטיפולי של ארבעה מטופלים ומטופלות צעירים: שמואל, יוסף, רוני, ורותם , באופן שבו ניתן יהיה לעקוב ולהבין את הרצף הטיפולי.

2.1 השלב הראשון: התבוננות משותפת בעולם החברתי הסובב את הילד

הילד הדחוי חברתית, חווה לעיתים קרובות את העולם החברתי הסובב אותו כ"ג'ונגל" – הוא חש כי אינו מבין את החוקים השוררים בעולם הזה, ומשום כך אינו יודע כיצד עליו להתנהג. המטפל שואף בשלב זה לעשות יחד עם הילד, סדר בבלגן ולמצוא חוקיות מסוימת בג'ונגל החברתי. שתי המטרות המרכזיות בשלב זה הינן: (א) בירור והגברת המודעות של הילד לעולם החברתי הסובב אותו ולמצבו החברתי. (ב) הגדרת מטרות טיפוליות אופרטיביות.

אחת הדרכים להגברת המודעות של הילד לעולם החברתי הסובב אותו הינה בנייה משותפת של מיפוי כיתתי הכולל איתור הקבוצות השונות בכיתה, חקירת המאפיינים של כל קבוצה, ובדיקה לאיזה קבוצה הילד מרגיש שייך או רוצה להשתייך, ומדוע. לעיתים, מתקשה הילד הדחוי בזיהוי הקבוצות השונות בכיתתו ולכן הוא מקבל משימה במסגרתה עליו להתבונן בילדי כיתתו במהלך ההפסקות ובשיעורים, לנסות ולראות מי מתרועע עם מי ולנסות להגדיר את הקבוצות בכיתתו. אציג להלן שתי דוגמאות טיפוליות למיפויים כיתתיים:

(א) שמואל, תלמיד כיתה ה', ילד רזה וגבוה, נבון מאד, רגיש ופגיע. בעל קול מעט צפצפני ולקות מסוימת בדיבור. שמואל מדבר הרבה ובקצב איטי תוך שהוא אינו קשוב לאחר ואינו ער למצב הקשב של בן שיחו – האם האחר מקשיב לו או שמא תשומת הלב שלו מופנית למקום אחר. שמואל משהה את מבטו יתר על המידה על בן שיחו ולעיתים נוגע בו באופן בלתי צפוי. הוא בודד מאד בכיתתו, ילדי הכיתה מחקים את קולו הצפצפני ואף מבקשים ממנו לחזור על משפטים מסוימים בכדי לשמוע את לקות הדיבור שלו וללעוג לו על כך. שמואל קיבל הנחיה לצפות במהלך השבוע בבני כיתתו ובמפגש הבא מיפה אותם בפני כך:

"בכיתה שלי יש כמה קבוצות, שאפשר לקרוא להם גם אזורים חברתיים: (1) המקובלים: מה שמאפיין אותם זה שהם ישנים מאוחר ומעט שעות, ערים הרבה, קשורים אחד לשני, מתחברים למין השני וגם לקבוצות מכיתות אחרות יש להם הכי הרבה רייטינג והרבה קשרים חברתיים. (2) החצי מקובלים. (3) הרגילים – כל אחד קשור לשניים-ארבעה ילדים. (4) החנונים – קוראים ספרים, הם כאילו לא קיימים, לא מקללים אותם אבל מכבדים אותם. לפעמים מזמינים אותו למסיבות. (5) המוחרמים – לא מוזמנים לשום מקום, מקללים אותם וגם ממציאים עליהם קללות. אין קשרים חברתיים בין המוחרמים לבין עצמם. (6) ויש את אלו שנמצאים באזור האש – זה המצב הכי רע שיש, כמעט לפני התאבדות.

חשבתי על זה במשך השבוע ונראה לי שיש תהליך של התפתחות, בכיתות א'-ב' אתה חי בבועה ענקית של 2 (החצי מקובלים), יש ילדים בודדים אשר נמצאים ברמות 4 (החנונים) ו-1 (המקובלים), ואין בכלל 5 (המוחרמים) או 6 (איזור האש). ואז בכיתה ג' בערך, קורה המפץ הגדול ואתה עובר או ל-1 (המקובלים), או ל-2 או ל-3. אני נזרקתי בכיתה ג' ל3- לרגילים והיום אני אפילו מתדרדר לכיוון של החנונים. הייתי רוצה להתקדם קצת במעגלים, שיהיו לי יותר קשרים עם חלק מן המקובלים, הייתי רוצה להיות בקבוצה של החצי מקובלים אבל אני לא יודע איך עושים את זה".

ניתן ללמוד מתיאורו של שמואל על המודעות הגבוהה שלו הן לתהליכים החברתיים סביבו והן לתהליכים שהוא חווה בחברה. בד בבד הוא מביא לידי ביטוי את חוסר האונים שלו והחסך בכלים שיסייעו לו להתקדם במעגלים החברתיים.

(ב) יוסף, תלמיד כיתה ו', נער נאה, בעל מבנה גוף מלא עם שפת גוף עדינה ו"נשית" במקצת. הוא בן בכור להורים גרושים, אשר חי עם אימו ושני אחיו הצעירים. יוסף הוא נער נבון ביותר ונחשב לילד המבריק בכיתתו. הוא סובל מדחייה חברתית על ידי ילדי הכיתה, הן מצד הבנים והן מצד הבנות הנרתעות מקרבתו. להלן המיפוי הכיתתי של יוסף במילותיו שלו:

"יש בכיתה שלי שלוש קבוצות עיקריות: קבוצה מספר 1 הקבוצה של המטומטמים אלו ששומעים מוסיקה מזרחית, יש להם מיניות בוטה, רכילות בוטה, בדרך כלל יש להם חברות.

יש את הקבוצה שאני קורא לה מספר 2 שהם הרגילים הם מקובלים על כולם, מדברים עם אנשים, חברותיים. יש להם מעמד חברתי מספיק חזק אז הם יכולים להרשות לעצמם לעשות כל מיני דברים. לפעמים הם גם מקללים ומרביצים. ויש את הקבוצה של החְנַנוֹת שיש להם יכולת שכלית גבוהה, אבל אף אחד לא מחשיב אותם, לועגים להם והם עושים מעצמם צחוק. אני מרגיש שהיום אין לי קבוצת שייכות בכיתה. פעם הייתי שייך יותר לחננות אבל אני לא רוצה להיות איתם יותר. הייתי רוצה להתקרב לקבוצה מספר 2 למרות שאני לא רואה את עצמי מקלל או מרביץ כמוהם".

ניתן לראות כי עמדת ההתבוננות של יוסף על בני כיתתו היא שיפוטית, ביקורתית ואף מתנשאת וכי הוא מוציא עצמו מן הכלל ואינו מרגיש שייך לאף אחת מן הקבוצות אותן מנה. לאחר מיפוי ואיתור הקבוצות השונות, על הילד יהיה לנסות ולמקם אותן על מערכת של עיגולים.

נשאל אותו: "אם מערכת העיגולים הזו מייצגת את הכיתה שלך, כאשר הילדים המקובלים ביותר נמצאים במרכז. היכן היית ממקם את הקבוצות שדיברנו עליהן? איפה אתה ממקם את עצמך? האם אתה מרוצה מהמקום שלך או שאתה רוצה לשנות אותו? לאן היית רוצה לשנות אותו? מה יש במקום שאתה רוצה להיות בו, שאין במקום שאתה נמצא בו היום? איך רואים את ההבדל בין שני המקומות האלו?" חשוב לראות האם קיים פער גדול מידי בין המקום במעגלים בו הילד מעריך שהוא נמצא לבין המקום בו הוא מעוניין להיות.

על פי תיאורית פערי העצמי של היגינס ככל שהפער בין העצמי האקטואלי לבין העצמי האידיאלי גדול יותר, כך גוברים הרגשות השליליים וכן קיימת תחושת שיתוק המקשה על היכולת לעשות שינוי. אחת הדרכים להפחתת הרגשות השליליים ותחושת השיתוק הינה הסטת האנרגיה לכיוון של פעולה (1999,Higgins). אני ממליצה לנסות ולקבוע עם הילד בשלב הראשון מטרות ריאליות. לדוגמה, לא לנסות להגיע מהמקום שנתפס כדחוי אל מרכז המעגל, אלא להחליט על מטרות ביניים בדרך לשינוי, למשל להתקדם שני מעגלים כלפי המרכז. כך, למשל, צייר יוסף את מערכת העיגולים הכיתתית שלו. יוסף בחר לרשום על מערכת העיגולים רק את שמות הבנים בכיתתו:

כפי שניתן לראות, יוסף (מוקף בעיגול), צייר עצמו ללא חברים והוא חפץ להתקדם במעגלים אל הקבוצה שנמצאת קרוב למרכז (כפי שמראה החץ אותו שרטט). בשרטוט מופיעה גם קבוצת ה"חנונים" (מצד שמאל למעלה), אליה היה שייך יוסף בעבר אך לדבריו הוא התנתק ממנה כיום. לשאלתי "מה יש במקום החדש אליו אתה רוצה להגיע, שאין במקום שלך היום?", ענה יוסף: "כשאתה במקום החדש אתה אף פעם לא לבד בהפסקה, במקום שאני נמצא היום אני הרבה לבד בהפסקה. במקום החדש, יזכרו את יום ההולדת שלי ויגידו לי מזל טוב בבוקר של היומולדת, במקום שאני נמצא היום אף אחד בכלל לא זוכר שיש לי יום הולדת".

כעת ננסה לברר עם הילד כיצד הוא מסביר לעצמו את מצבו החברתי בכיתה. האם זה היה המצב תמיד או שהיו זמנים בכיתה הזו, או בכיתות אחרות, שהמצב היה שונה? מטרת השאלה הינה, בין היתר, לראות להיכן מייחס הילד את הקושי שלו. האם הוא נשען על ייחוסים חיצוניים דוגמת "הילדים בכיתה הזאת דוחים אותי", "הם מציקים לי" ו – "הם לא רוצים להיות חברים שלי", או שהוא נשען גם על ייחוסים פנימיים דוגמת "קשה לי להתחבר איתם", "יש לי קושי להתקרב אליהם" ו – "קשה לי להתחיל שיחה". ההבחנה בין הייחוס הפנימי לחיצוני חשובה משום שבכל תהליך של שינוי יש צורך בייחוס פנימי כלשהו (Bandora, 1977).

בסיומו של השלב הראשון במודל, ננסה להגיע עם הילד להגדרת המטרה הטיפולית ולשם כך נשאל: "נגיד ואנחנו נפגשים במשך 8 פעמים והפגישות שלנו ממש מצליחות. איך נראה את השינוי? בכיתה? בבית? איך נדע שהצלחנו?" חשוב לקבל מן הילד מדדים התנהגותיים מדידים כמו למשל: "יותר ילדים יתקשרו אלי", "אני אקבל בלונים ליום ההולדת", "יזמינו אותי למסיבות", "יבואו אלי אחרי הצהריים", "אני אצליח להשתלב בשיחות", או "לא אהיה לבד בהפסקה". מדדים אלו עוזרים לנו בהגדרת המטרה האופרטיבית ומאפשרים לילד ולנו להעריך את ההתקדמות במהלך הטיפול.

2.2. השלב השני: התבוננות משותפת על המפגש החברתי של הילד עם בני גילו

בשלב זה מתבקש הילד למקד את ההתבוננות שלו על אופי המפגשים שלו עם בני גילו. על מנת לעשות זאת אני ממליצה להיעזר בשאלות דוגמת: "בוא נחשוב על היום שחלף, או על השבוע האחרון, עם מי היה לך קשר בכיתה? האם דיברת עם מישהו? שיחקת עם מישהו?" כאשר המטרה היא לנסות ולראות מה קורה לילד במצבים חברתיים.

במקרים רבים, הילד מתקשה לענות על שאלה זו ולכן הוא מקבל משימה להתבונן ולתעד בכתב לפחות 3 מפגשים שלו עם ילדים.משימת ההסתכלות אינה קלה לילד ורצוי להכין אותו לכך, וחשוב להנמיך ציפיות כדי שהילד לא יחוש שהוא נכשל. את התיעוד שהילד מביא לפגישה רצוי לייצג בעזרת שרטוט, העמדה של בובות במקום הילדים או כל ייצוג אחר. להלן אחד מן התיעודים של יוסף:

"במהלך השיעור יקיר צבט אותי במותניים בחלק השמן שלי ואמר לי 'יא שמן, דֶבּ, יש לך בעיות בבטן, יא היפופוטם?'".

לבקשתי שרטט יוסף "מפה" המייצגת את המקום בו התרחש האירוע המתואר. מהשרטוט עולה כי יקיר יושב לצידו של יוסף בקבוצת הלמידה שלו בכיתה. ביקשתי מיוסף לדמיין כי הסצנה אותה תיאר היא קטע מתוך סרט ארוך, ולספר לי מה קרה לפני האירוע אותו תיאר, וזה מה שסיפר:

"המורה ביקשה מן הילדים לקרוא חיבור שהם כתבו. יקיר התנדב להקריא את החיבור שלו. אישית, אני ממש לא מבין למה הוא רצה להקריא כי הוא הילד הכי סתום בכיתה שלנו. הוא נעמד והקריא בקול רם את החיבור שלו שהיה ממש גרוע, הוא ממש עשה מעצמו אידיוט. כל הכיתה צחקה וגם אני נקרעתי מצחוק. לרגע אפילו חשבתי שזה לא אמיתי והוא צוחק או עושה הצגה אבל מסתבר שזה היה אמיתי. בכל אופן כמה דקות אחרי זה הוא התיישב ואז צבט אותי את הצביטה שאמרתי לך, ואמר לי את מה שאמר".

למרות שתחום העיוורון של יוסף ברור כאשר שומעים מפיו את הסיפור השלם, וקל לראות את ההתנשאות והשיפוטיות שרמזים להם ניתן היה למצוא כבר בשלב הקודם של מיפוי הכיתה, הרי שבשלב זה של הטיפול, עדיין לא נעשים עם הילד ניתוחים של המצבים המתועדים והמטפל אינו משתף אותו בתובנות שלו. כמו כן, חשוב כי המטפל לא יאמץ עמדה שיפוטית או מחנכת כלפי הילד, אליה הילד מורגל בעומדו מול הוריו או מול הדמויות החינוכיות בבית הספר.

המטרה בשלב השני של המודל הינה לדלות כמה שיותר אינפורמציה על מערכות היחסים של הילד ולראות, בעזרת ניתוח המצבים החברתיים שהילד בוחר להביא, מהו תפקידו במצבים הללו: האם הוא בדרך כלל הקורבן? האם הוא הפוגע? האם הוא רק צופה מן הצד? האם הוא חושש לקחת חלק בסיטואציה משום שנפגע פעמים רבות בעבר? או שאולי הוא מנסה שוב ושוב להשתלב בקבוצה באופן שאינו יעיל ומביא לדחייתו? תכנים אלו ישמשו את המטפל בשלבים מאוחרים יותר בטיפול.

2.3. השלב השלישי: התבוננות פנימה אל העולם הפנימי של הילד במצבים חברתיים

המטרה בשלב השלישי הינה בדיקה משותפת של המטפל והמטופל את החוויה הפנימית של הילד במפגש החברתי עם בני גילו. ניתן לתאר שלב זה כמעודד ומפתח את ה"עין הפנימית" של הילד, זו המתבוננת על מחשבות, רגשות וצרכים שמתעוררים בתוכו סביב אינטראקציה בין אישית. העבודה בשלב זה יכולה להיעשות בדרכים שונות ויצירתיות. אציג כמה דוגמאות לצורת העבודה בשלב זה ולתגובות הילדים.

עבודה בעזרת קלפים טיפוליים וציור

רוני, תלמידת כיתה ד', הינה ילדה מלאה מאוד וחזקה פיזית ביחס לבני גילה. היא יצירתית ובעלת כישרונות בתחומי האומנות השונים. לרוני יכולת ביטוי מרשימה ביותר והיא אינה מהססת להגיב במהירות ובשנינות. יש לה קשיי קשב וריכוז, דעתה מוסחת בקלות, והיא בעלת חשיבה אסוציאטיבית. רוני נהנית מאד להכין יצירות מחומרים שונים הזמינים לה בכיתה דוגמת מחקים, מהדקים ועפרונות. על פי דבריה של רוני, היא דחויה על ידי חלק מילדי כיתתה, אם כי יש בכיתה מספר ילדים שאינם דוחים אותה ואף רואים בה חלק מחבורתם. היא מספרת כי הילדים הדוחים נוהגים ללעוג לה, כך, למשל, בכל פעם שאחד מן הילדים הדוחים אותה עובר לידה הוא אומר את המילה "גועל". כאשר מישהו מילדי הכיתה מדבר עם רוני מודיעים לו הילדים הדוחים כי הוא נדבק בגועל ועליו לשטוף את היד, אחרת יתרחקו גם ממנו.

בפגישה הטיפולית, רוני התבקשה לבחור קלף המתאר את תחושתה בעת המפגש החברתי שלה עם בני כיתתה. לאחר מכן הדביקה את הקלף על דף והוסיפה מילים וציורים המשקפים את הרגשתה ומחשבותיה. כך תיארה רוני את תחושותיה בהתייחס לציור שציירה:

"להרגשה שלי עם החברים בכיתה אני קוראת העולם השחור. בחרתי בקלף שכולו שחור כי אני מרגישה לבד ובלי אף אחד. הוספתי גם את המילים עצב, בדידות וים של דמעות בגלל שבא לי לבכות כשאני לבד. כתבתי גם שנאה כי ככה אני מרגישה מהילדים בכיתה. הוספתי גם ציור של פרח נבול ולב שבור. רשמתי גם כעס כי מכעיס אותי איך שהילדים מתייחסים אלי."

לשאלתי לגבי המחשבות שהיא חושבת, המשיכה וענתה רוני:

"יש גם מחשבות שמאפיינות את העולם השחור שלי: מעליבים רק אותי, כולם צוחקים עלי, אם מעליבים אותי אז עושים את זה בכוונה, יש ילדים שקל להם בחברה – הכול הולך להם בקלות".

בעבודתה של רוני עם הקלפים הטיפוליים, בלטה לעין צורת החשיבה שהתאפיינה בהטיות קוגניטיביות כמו הכללת יתר "כולם לא אוהבים אותי" או הנטייה להתמקד בשלילי "אף אחד בכיתה הזאת לא רוצה להיות חבר שלי" ועוד. העבודה עם רוני בהמשך התמקדה בין היתר באיתור המחשבות האוטומטיות שלה, שלא היו פונקציונאליות עבורה, בפירושים שהיא נותנת למצבים חברתיים עמומים וכיצד הפירושים הללו משפיעים על הרגש שלה ועל ההתנהגות שבאה כתוצאה מכך Beck 1976)).

ציור של קומיקס

רותם, תלמידת כיתה ד', גבוהה מכפי גילה וממושקפת. ילדה חכמה הסובלת מבדידות בכיתתה. לדבריה היא מתקשה להשתלב בעיקר בחברת הבנות בכיתתה:

"אני לא יכולה, אני לא יודעת איך להתחבר איתן, כשאני מבקשת לבוא למישהי הן תמיד אומרות לי: "מישהי אחרת באה אלי או אני לא יכולה שתבואי אלי היום". מרוב שאמרו לי את זה כל כך הרבה פעמים אז אני יותר לא מבקשת לבוא"

כאשר ביקשתי מרותם לתאר את הרגשתה ומחשבותיה במפגש עם החברות בנות גילה היא בחרה לתאר זאת בקומיקס, בו בחרה לייצג את עצמה כגיבורה:

וזוהי עלילת הקומיקס כפי שתיארה אותה רותם:

"בתמונה הראשונה, של הקומיקס רואים את הגיבורה עומדת לבד במעלית אחת ואילו שאר הבנות נמצאות במעלית השנייה. בתמונה השנייה, הגיבורה מנסה להגיע את המעלית של הבנות על ידי עשיית שפגט. בתמונה השלישית, הגיבורה נכשלת בניסיון לעבור למעלית של הבנות ונופלת למטה. בתמונה הרביעית רואים את תהליך הנפילה המלווה בצעקה 'אההה'.

ובתמונה החמישית רואים את המעלית מתרסקת על הגיבורה בעוד שאר הבנות נשארות במעלית שלהן וצועקות – כן !!!!"

הקומיקס שציירה רותם היווה נקודת מפנה משמעותית ביותר בטיפול. העבודה היצירתית הבהירה – הן לרותם והן למטפלת, עד כמה חוששת רותם לקחת סיכון ולנסות להשתלב חברתית שכן היא חווה את הדחייה ואת הכישלון בהשתלבות החברתית כהתרסקות של ממש. כאשר זהו החשש, ניתן להבין מדוע בחרה רותם להישאר ב"מעלית המוכרת שלה" ולהימנע מניסיונות להשתלב חברתית. כיוון העבודה עם רותם היה סביב המשמעויות שהיא מייחסת לכישלון בכלל ולכישלון חברתי בפרט וכן על יוזמה חברתית ברמות שונות.

שימוש בהעמדה של חיות

יוסף, שהכרנו כבר קודם לכן, התבקש לתאר את החוויה הפנימית שלו במפגש החברתי. הוא בחר להתייחס ביצירתו לאירוע הבא שפגע בו מאד:

"שמעתי את רחלי וטופז מדברות ביניהן בהפסקה והן עשו טעויות בעברית. אז תיקנתי אותן. ואז הם הסתכלו עלי בבוז ואמרו שהן בכלל לא מעוניינות לדבר איתי והלכו, אני לא מבין למה זה קרה? מה כבר עשיתי רע?".

ביקשתי מיוסף לבחור דמויות או חיות אשר מייצגות בצורה כלשהי את האירוע אותו הוא תיאר. יוסף בחר בדמות אדם גבוהה מאד אשר רוכנת מטה כלפי שני עכברים קטנים והסביר: "כאן רואים אותי עוזר לרחלי וטופז, אני כמו ד"ר דוליטל, מנסה לעזור להן. יש לי כל כך הרבה ידע לתת לאחרים, לפעמים אני מרגיש שיש לי מטה קסמים ביד ואני יכול לתקן אחרים". מתוך בחירת הדמויות, מאופן העמדתן ומן ההסבר שנתן יוסף ליצירה שיצר, עולה תחושת ההתנשאות שלו אל מול בני כיתתו, איתם הוא רוצה להתחבר.

לסיכום, חשיפת החוויה הפנימית של הילד במהלך הדחייה החברתית, על מחשבותיו ורגשותיו הינה תהליך אמפתי משמעותי ביותר עבור הילד הדחוי, שכן המטפל הופך מודע לתהליכים החשיבתיים והרגשיים שעוברים על הילד במצבי דחייה. החוויה השכיחה יותר עבור הילד, במפגש שלו עם גורמים מטפלים אחרים (הורים, מורים), הינה קבלת עצות ופתרונות כיצד עליו לנהוג. משום כך, השהייה המשותפת בחוויות העולם הפנימי שלו, חדשה עבור הילד הדחוי ומאפשרת למטפל ולילד עצמו, להתחיל ולהבין את מוקד הקושי בהשתלבות החברתית ואף רומזת על כיווני התערבות אפשריים.

2.4 השלב הרביעי: הערכת המיומנויות החברתיות

בשלב זה נעשית הערכה של המיומנויות החברתיות, תוך ניסיון לאתר מהן המיומנויות החברתיות החזקות של הילד ובעיקר מהן המיומנויות החברתיות החלשות אותן יש לפתח בכדי לגשר בין העולם הפנימי לבין העולם החברתי.בבסיס כל המיומנויות החברתיות, הן הבסיסיות והן המורכבות, עומדת היכולת "לראות את האחר" על מחשבותיו, רגשותיו, תכונותיו וצרכיו השונים מאלו שלנו.

בתחילה, מעריך המטפל, בעזרת תצפית בילד, את המיומנויות החברתיות הבסיסיות העומדות בבסיס יצירת הקשרים החברתיים. לשם כך בניתי דף הערכה למטפל המאפשר לו לאתר האם קיים קושי במיומנויות החברתיות הבסיסיות.

2.4.1 הערכת המיומנויות החברתיות הבסיסיות

2.4.2 השאלון להערכת המיומנויות החברתיות המורכבות

חוקרים רבים התייחסו למיומנויות חברתיות מורכבות שונות, הדרושות בכדי ליצור מערכת יחסים חברתית ואף לשמר אותה לאורך זמן (למשל, Bierman, 2004, Spence, 2003 Asher and Rose, 1997). בעבודתי עם ילדים ובני נוער וכן במפגש שלי עם מטפלים בתחום הדחייה, ראיתי צורך בבניית שאלון אשר ישמש כלי אבחוני ובסיס להערכת המיומנויות החברתיות של הילד הדחוי חברתית. השאלון שבניתי מונה 22 מיומנויות חברתיות מורכבות. הערכת המיומנויות המורכבות נערכת בשיחה עם הילד כאשר השאלון משמש בסיס לדיון – הילד אינו ממלא את השאלון לבד ומומלץ כי השאלון יהיה מונח לפני הילד ולפני המטפל בזמן שהם משוחחים. יש לציין כי הדיוק המספרי אינו העיקר והמספרים 1-10 משמשים יותר כאוריינטציה ולא כמדד מדויק. חשוב יותר כי הילד יבין את המיומנות המורכבת, ולשם כך יש לבקש ממנו כמה שיותר דוגמאות התנהגותיות המעידות על המיומנות המתוארת.

2.4.3 הסבר ופירוט שבעת התחומים של המיומנויות החברתיות המורכבות

ניתן לקבץ את 22 המיומנויות החברתיות המורכבות המופיעות בשאלון לשבעה תחומים מרכזיים ואלו הם:

(1) הכרה ברוח השוויון (שאלה 1 בשאלון): המיומנות החברתית המורכבת החשובה ביותר ליצירת קשרים חברתיים הינה הכרה ברוח השוויון: זהו לב ליבה של החברות. ילדים דחויים רבים חשים רגש נחיתות או רגש עליונות כלפי קבוצת בני הגיל שלהם, כלומר, בשני המצבים הם אינם חשים שווים לילד שעומד מולם. רק כאשר אני מכירה בעובדה שאני והחברה שלי שוות, כלומר, אני לא מרגישה מעליה ולא מתחתיה, אנו יכולות להיות חברות.

עובדה מעניינת היא שלעיתים קרובות נמצא אצל אותו הילד הסובל מקשיים חברתיים, הן את רגש הנחיתות והן את רגש העליונות כלפי אותה קבוצת ילדים. כך נוצר בעצם פרדוקס הכולל יחסי משיכה-דחייה כלפי אותה הקבוצה: הילד רוצה להשתלב ולהפוך חלק מקבוצה כלפיה הוא חש רגשות זלזול ובוז. פעמים רבות מקבלים הילדים מסר דו משמעי שכזה גם מהוריהם.

(2) השתתפות חברתית (שאלות 2-5 בשאלון): תחום המיומנות של השתתפות חברתית כולל בתוכו את: (א) היכולת להצטרף לקבוצה פועלת. (ב) היכולת להרגיש נוח באינטראקציות עם בני אותו הגיל. (ג) היכולת ליזום אינטראקציות. (ד) היכולת להבין שחברויות עם בני אותו הגיל נטועות בתוך רשת חברתית גדולה יותר.

אתייחס בהרחבה למיומנות החשובה של הצטרפות לקבוצה פועלת. חוקרים רבים (Wilson, 2006., Spence, 2003., Bierman, 2004) רואים ברגע ההצטרפות לקבוצה אתגר חברתי ואף מכנים אותו "אירוע קריטי". רגע ההצטרפות הוא התנאי הראשוני להשתלבות חברתית שכן, לטענתם, הוא קובע האם נצליח להפוך לחלק מן הקבוצה או לא. במהלך היום כולנו חווים עשרות פעמים של "כניסות" לתוך קבוצות פועלות. חלק מן הכניסות מסתיימות בתוצאה מוצלחת מבחינתנו, כלומר הצלחנו להשתלב בקבוצה, וחלקן לא. רבים מן הילדים הדחויים חברתית, נכשלים שוב ושוב, בניסיונם להצטרף לתוך קבוצה.

סיטואציית הכניסה לתוך קבוצה, חושפת הבדלים התנהגותיים בין ילדים בזמן קצר מאד ומאפשרת להבחין בין רמות שונות של מקובלות חברתית:

• הילדים המקובלים חברתית – ילדים המפגינים, תוך כדי ניסיונות ההשתלבות שלהם, ידע מעשי חברתי, הם תופסים את הנורמות של הקבוצה ע"י תצפית מהירה ומתאימים עצמם למסגרת ההתייחסות של הקבוצה. בדרך כלל הם יחכו להפסקה טבעית ברצף הקבוצתי (למשל סוף של תור במשחק) ובניסיונם להשתלב יפגינו התנהגות רלוונטית למה שהקבוצה עושה ובכך יתנו תוקף לקבוצה הקיימת. כך, למשל, הם יכולים לחזור על תוכן שאמר אחד מחברי הקבוצה, או לחקות את התנהגותו. הנקודה החשובה היא שברגע הקריטי של ההצטרפות הם אינם מושכים תשומת לב לעצמם אלא מתרכזים בקבוצה.
• הילדים הדחויים – הילדים שהקבוצה אינה רוצה בחברתם ודוחה אותם באופן אקטיבי (Hetherington and Parke, 1999)- מנסים להשתלב בקבוצה על ידי כך שהם נוקטים בטקטיקה אשר מפריעה לרצף הקבוצה. הם מתפרצים לקבוצה באופן חודרני, ומפגינים התנהגות בעלת מכוונות עצמית אשר מנסה למשוך אליהם את תשומת הלב. סביר שידברו בקול רם, יצהירו על רגשותיהם או דעותיהם, יבקרו ילדים אחרים או יתווכחו עמם, יבטאו עמדה שונה מן ההסכמה הקבוצתית, או ידברו על עצמם. ילדים אלו בדרך כלל יוצרים עימות מסוים עם הקבוצה אשר מוביל לדחייה.
• הילדים המבודדים – "הילדים השקופים" אלו שהקבוצה מתעלמת מקיומם (Hetherington and Parke, 1999) מתקשים למצוא אסטרטגיה שתוביל להשתלבות בקבוצה. הם נותרים בשוליים, חגים סביב לקבוצה ועסוקים בלחכות. התנהגות זו מובילה פעמים רבות להתעלמות הקבוצה מהם והשארתם מחוץ למעגל הקבוצתי.

(3) הבנה רגשית (שאלות 6-10 בשאלון): הבנה רגשית הינה מיומנות חברתית מורכבת אשר מהווה בסיס למיומנויות חברתיות מורכבות רבות. ההבנה הרגשית כוללת: (א) הבחנה בין רגש פנימי לבין התנהגות חיצונית. אדם לא תמיד יכול לשלוט על ההרגשה הפנימית שלו אך מסוגל לשלוט על התנהגותו החיצונית. (ב) זיהוי הרגש ושיומו. (ג) הבעת הרגש בצורה מתאימה. (ד) זיהוי הרגש של האחר על ידי פיתוח מיומנות של תפיסת רמזים חברתיים (ה) הבנת רגשות האחר. (ו) ביטוי אכפתיות ואמפתיה כלפי רגשות האחר. (ז) ביטוי תגובה הולמת לרגשות האחר.

ילדים דחויים חברתית מתקשים במיוחד להכיר תודה ולסלוח לאחר. נראה כי הם מתקשים לחוש רגשות אלו כלפי האחר ואף מתקשים להביעם (Asher and Rose 1997). הכרת תודה הינה "הסמן הפנימי של הלב המורה שסך כל המתנות שקיבלנו עולה על סך כל הדברים שנתנו תמורתן" (. (Edel, 1961 הכרת התודה היא תהליך דו שלבי: ראשית היא הכרה בטוב שיש בחיינו ושנית היא הכרה בכך שמקור הטוב נמצא, חלקית לפחות, מחוץ לנו. הכרת התודה מופנית כלפי חוץ. זוהי אחת הדרכים המשמעותיות שבהן נבדלת הכרת התודה מרגשות אחרים. אדם יכול לכעוס על עצמו, להיות גאה בעצמו אך זה יישמע מוזר אם נאמר שאדם מכיר תודה לעצמו. התודה מופנית כלפי חוץ, כלפי המעניק. אי לכך שמהכרת התודה משתמעת גם ענווה, הכרה בכך שלא היינו במקום שאנחנו, ללא תרומתו של אדם אחר (אמונס, 2008). מניסיוני, ילדים דחויים חברתית מתקשים לחוש הכרת תודה כלפי אדם אחר מחוץ למשפחתם. הם מצויים בתחושת הפגיעות והעלבון ומתקשים לראות משהו או מישהו טוב מסביבם, כלפיו הם יכולים לחוש הכרת תודה. היכולת להכיר תודה קשורה קשר הדוק למדדים של אושר ושביעות רצון (סליגמן, 2005) ולכן יש חשיבות לחזק את היכולת הזו בעבודה הפרטנית עם ילדים דחויים חברתית.

סליחה הינה תהליך קוגניטיבי, רגשי ורוחני של התגברות על רגש שלילי כלפי אדם אחר שפגע בנו. היכולת לסלוח טומנת בחובה את הנכונות שלנו להרפות מעברנו המכאיב ((Enright, 2004.מניסיוני, ילדים דחויים חברתית כמעט אף פעם לא סולחים לאלו שפגעו בהם. גם שנים אחר כך הם זוכרים מה עשו להם ומתקשים למחולAsher and Rose,) 1997). ללא היכולת לסלוח יש קושי משמעותי בקיום ובהמשכיות של קשרים חברתיים, שכן חייבת להיות מידה מסוימת של יכולת להבליג ולסלוח על פגיעות ועלבונות שחברים גרמו על מנת להמשיך ולקיים את החברות. כמו הכרת התודה, גם היכולת לסלוח קשורה קשר ישיר לתחושת האושר של האדם: ככל שאדם סולח יותר, כך גוברים סיכוייו להיות שבע רצון ומאושר יותר (סליגמן, 2005).

(4) התנהגות פרו-חברתית (שאלות 11-14 בשאלון): תחום המיומנות הזה כולל התנהגויות המבטאות נדיבות ואכפתיות המופנות כלפי האחר, כמו למשל היכולת לחכות בסבלנות שיגיע תורך בעת משחק, היכולת לחלוק עם האחר דבר מה השייך לך, היכולת לעזור לחבר והיכולת לשתף פעולה. התנהגות פרו-חברתית נוספת הינה היכולת לומר לחבר מילה טובה, מחמאה ולהתפעל ממה שעשה או אמר. ילדים עם קשיים חברתיים מתקשים בכך. בדרך כלל הם מכווני משימה ואינם מכוונים כלפי האדם שנמצא עימם באינטראקציה. גם ההתנהגויות הפרו-חברתיות, כמו כל המיומנויות החברתיות, מחייבות את הילד לראות את האחר כאדם בעל צרכים ורצונות משלו.

(5) שליטה עצמית (שאלה 15 בשאלון): שליטה עצמית הינה היכולת של אדם לעכב את התגובה האוטומטית לגירוי אברסיבי מסוים ועל בסיס הזמן המושג כך, לבחור תגובה מתאימה. ילדים רבים, שלהם קשיים בשליטה עצמית, מפגינים יכולות תקינות במיומנויות חברתיות מורכבות אחרות. כך למשל, נוכל למצוא כי חלק מן הילדים הדחויים הינם ילדים אשר מצליחים להשתלב בקבוצה, הם בעלי הבנה רגשית ומפגינים התנהגויות פרו חברתיות, אולם הם מתקשים בתחום של שליטה עצמית. בשל הקושי הזה הם מגיבים תגובות אימפולסיביות של כעס או עלבון לגירויים בסביבה ובשל התגובות הללו הם נדחים על ידי בני גילם.

(6) מיומנויות תקשורת (שאלות 16-20 בשאלון): מיומנויות תקשורת יעילות כוללות מספר גדול של יכולות ביניהן: היכולת לבטא דעה ורגש אישי באופן בהיר; היכולת להקשיב לדעות של אחרים ולכבד את תפיסת העולם שלהם, גם אם היא שונה משלי; היכולת לשאול שאלות בכדי לדלות מידע; היכולת להתחיל שיחה או להצטרף ולהמשיך שיחה וכן לשמור על עניין במהלך השיחה היכולת ליזום ולהציע הצעות; היכולת לשמור על חברות גם לאחר ויכוח עם חבר; והיכולת להגיב באופן אסרטיבי תחת הלחץ שבני קבוצת הגיל מפעילים.

(7) מיומנויות של משחק הוגן (שאלות 21-22 בשאלון): מיומנויות של משחק הוגן כוללות את היכולת להשתתף ולווסת את ההתנהגות במשחקים המבוססים על חוקים. לעקוב אחרי החוקים, לדעת להפסיד בכבוד, להימנע מהקנטות ולהתמודד באופן יעיל עם תסכולים. בנוסף, במסגרת מיומנות זו יש משמעות ליכולת לשאת ולתת עם שותפים למשחק במסגרת המשחק ומחוצה לו.

בסיום תהליך ההערכה, מסמנים המטפל והילד את המיומנויות החברתיות אשר לדעת שניהם יש לחזק, ונערך תהליך של בחירה משותפת של המיומנות איתה יתחילו. באופן זה, בסופו של תהליך ההערכה ישנו חוזה עבודה ראשוני בין הילד לבין המטפל לגבי המיומנות החברתית עליה מתחילים לעבוד במשותף.

2.4 השלב החמישי: תוכנית ההתערבות – המיומנויות החברתיות כגשר בין העולם הפנימי לעולם החברתי

בשלב זה נבנית תוכנית התערבות ספציפית עבור כל ילד אשר מתבססת על המידע שאספנו בשלבים הקודמים, באמצעות תצפיות על הילד, וכן על פי המיומנויות החברתיות החלשות כפי שאותרו בשאלונים.

אופן העבודה עם המטופל ביחס למיומנויות החברתיות (הן הבסיסיות והן המורכבות) כולל מספר שלבים: (א) הבנת משמעות המיומנות וחשיבותה לקשרים חברתיים (ב) מתן דוגמאות התנהגותיות- חיוביות ושליליות – של המיומנות בה דנים. (ג) במידת האפשר, תרגול המיומנות בפגישה, או לחילופין, מתן משימות לתרגול בבית. (ד) התבוננות רפלקטיבית של המטופל על שלושת שלביו של התהליך שעבר. רפלקציה זו כוללת בירור תחושותיו של המטופל בעת יישום המיומנות.

סיפורו של יוסף, או מפתחות לשער הזכוכית

אדגים כעת בקצרה, חלקים מהעבודה הטיפולית עם יוסף, שהזכרתי קודם לכן. כזכור, יוסף הוא תלמיד כיתה ו', בן בכור להורים גרושים, ולו שני אחים צעירים. יוסף הוא נער נאה ונבון בעל מבנה גוף מלא, עם שפת גוף עדינה ו"נשית" במקצת וסובל מדחייה חברתית. העבודה עם יוסף התמקדה במיומנויות המורכבות של הכרה ברוח השוויון, כניסה לתוך קבוצה, הבנה רגשית, פיתוח אמפתיה וכן פיתוח המיומנויות הפרו חברתיות.

בדיון משותף ולאחר תהליך ההערכה, החלטנו להתמקד בתחילה במיומנות המורכבת של הכרה ברוח השוויון. המיומנות המורכבת הזו שונה מכל האחרות, היא קשה להבנה לילדים ויש קושי לתרגם אותה לפעולה. יחד עם זאת יש חשיבות עצומה לדיון במיומנות זו כיוון שמרגע שהוזכרה היא הופכת לחלק מהשפה המדוברת בחדר הטיפולים ובאופן ספיראלי, חוזרים לדון בה שוב ושוב, כל פעם ברמה אחרת. ניתן לראות בה כעין מגדלור אשר אלומת האור שלו מאירה את הכיוון הנכון ומשמשת עוגן להערכת ההתקדמות. כאשר יוסף התייחס לסוגית רוח השוויון הוא אמר:

"אני מרגיש שונה מכל הילדים שאיתי בכיתה, הם מודעים לכך שהיכולת הקוגניטיבית שלי יותר טובה משלהם, זאת עובדה והם השלימו עם זה, הם לא יכולים להגיע לרמה שלי. הם שונים ממני, אין להם טעם מוזיקאלי כמו שלי בכלל, אני חושב שיש להם טעם נחות. לפעמים אני חושב שהם אספסוף כזה חסר דעה משל עצמו, נגררים אחרי המנהיג מן סוג כזה של עבדים נחותים".

בד בבד עם האמירות הללו, טען יוסף שוב ושוב כי הוא אינו מתנשא כלל וכלל וכי הוא מתאר מצב עובדתי קיים. חזרנו אל העבודה, של ד"ר דוליטל והחיות, אשר תוארה בשלב 3 במאמר זה (עמוד 12) ובנינו שוב את ההעמדה. ביקשתי מיוסף להתבונן ביצירה שלו כאילו היא יצירה מודרנית המוצגת בתערוכה ולהתייחס אליה כמבקר אומנות, מה הוא חושב על הבחירה בעכברים דווקא? ההתבוננות המרוחקת סייעה ליוסף להבין יותר והוא אמר: "עכשיו אני מבין למה את מתכוונת כשאת אומרת ערך השוויון. באמת הרופא הרבה מעליהם והוא בטח לא שווה לעכברים."

המיומנות המורכבת של רוח השוויון שזורה בכל אחת מן המיומנויות המורכבות אליהן התייחסנו בתהליך הטיפולי. כך, למשל, בכדי לפתח את תחום ההבנה הרגשית והאמפתיה, ביקשתי מיוסף לחזור אל הסצנה שתיאר ובה צבט אותו יקיר בן כיתתו. לאחר ששרטטנו שוב את המפה החברתית של אותו האירוע, בחרנו ארבע דמויות שנכחו בסצנה: יקיר, המורה שנכחה בכיתה, ושרית – ילדה שישבה ליד יוסף. בתחילה סיפר יוסף את הסיפור מנקודת מבטו, לאחר מכן הוא התבקש "להיכנס לנעליו" של יקיר ולספר את הסיפור מנקודת מבטו של יקיר. אני סיפרתי את הסיפור מנקודת מבטה של המורה ויוסף סיפר אותו מנקודת מבטה של שרית. לאחר שהקראנו את ארבעת הסיפורים בחר יוסף כרטיסי רגש מתאימים לכל אחת מן הדמויות: יוסף – נעלב, המורה – עצבנית, יקיר – מושפל, ושרית – משועשעת. השינוי המשמעותי הייתה ההבנה של יוסף כי גם יקיר נפגע ואף הושפל מן הסיטואציה. עבודה זו, של אימונים באמפתיה (Eempathy Training) מטרתה לאמן את הילד לראות את העולם מנקודת מבטו של אדם אחר Fesbach, 1997) (.

בד בבד עם העבודה על ההבנה הרגשית, החלטנו לעבוד על המיומנות המורכבת של הצטרפות לתוך קבוצה פועלת, כיוון שמיומנות זו מהווה תנאי הכרחי לשאר המיומנויות. בשלב הראשון הסברתי ליוסף על המיומנות של הצטרפות לתוך קבוצה מתוך מטרה שיבין קוגניטיבית את משמעות המיומנות. סיפרתי לו על הסגנונות השונים של הצטרפות לתוך קבוצה (מקובלים, דחויים ומבודדים) ועל היתרונות והחסרונות של כל אחד מהם.

דיברנו על כך שמטבעם אנשים רוצים ואף נוטים להתקבץ בקבוצות ומיד אחר כך הם יוצרים גבול דמיוני סביב קבוצתם ומנסים להגן עליה מ"פלישה" של אחרים. יוסף ניסה לחשוב כיצד הוא מצטרף בדרך כלל לקבוצות פועלות. סיפרתי ליוסף כי יש רצף של פעולות שנמצא כיעיל ביותר לכניסה לתוך קבוצה (Bierman, 2004), וקראנו לרצף המוצלח בשם "השיטה". לאחר מכן לימדתי אותו את "השיטה" לכניסה נכונה לתוך קבוצה. יוסף שמח ללמוד שיטה שיש לה אחוזי הצלחה גבוהים – 82% הצלחה על פי חלק מן המחקרים (בקר, 2009).

"השיטה" – שלבים באימון לכניסה נכונה לתוך קבוצה:

1. התבונן בקבוצה אליה אתה מנסה להצטרף, קרא את ה"רמזים החברתיים" (situational cues) של הקבוצה, כגון קרבה פיזית בין חברי הקבוצה, קשר העין ביניהם, המעמד החברתי שלהם בכיתה או עוצמת הדיבור שלהם, ונסה לפרשם. (Dodge, 1986).

2. התקרב לקבוצה בה אתה רוצה להשתלב.

3. היה בשקט פרק זמן מסוים (רצוי לשתוק לפחות 30 שניות אך לא יותר מדקה וחצי).

4. בזמן שאתה שותק, נסה להבין: על מה מדברת הקבוצה? מהו נושא השיחה?

5. נסה לחזור על משפט או מילה של אחד מחברי הקבוצה או לחילופין, נסה לאשר משהו שאומר מישהו מחברי הקבוצה במילים כמו "נכון" .

יוסף ניסה את "השיטה" והיה נלהב מכך שיש בידיו כלי המאפשר לו להשתלב חברתית. הוא אמנם נהנה מן התחושה שיש לו ידע שאין לאחרים, עובדה ששוב העידה על תחושת ההתנשאות, אך משום שיישם את השיטה שלמד באופן מדוקדק, השתיקה והתיקוף שהוא נתן לקבוצות עשו את שלהן ואפשרו לו חוויה של השתלבות. עובדה זו פתחה עבורו את השער לכניסה לקבוצה. בשלב זה התחלנו לעבוד על המיומנויות הפרו חברתיות של יוסף ובעיקר על היכולת לומר מילה טובה לחברו.

לאחר 12 מפגשים טיפוליים הצליח יוסף ליצור קשר חברי עם אחד מילדי הכיתה. שינוי זה הביא לשיפור משמעותי ברווחתו הפסיכולוגית ובתחושתו בכיתה ואפשר לו עם הזמן להכיר ילדים חדשים מהכיתה ומהשכבה לקראת המעבר לחטיבת הביניים. חשוב לציין כי במחקרים נמצא כי הרווחה הפסיכולוגית של ילד, אשר יש לו חברות אחת הדדית (כלומר הוא וחברו בחרו אחד בשני), קרובה מאד לרווחה הפסיכולוגית של "מלך הכיתה" (Favazza, 1997), ואכן יוסף העיד על עצמו בסיום הטיפול, כי הוא מצוי במקום שונה לגמרי מהמקום בו היה בתחילת הטיפול הן מבחינת המעמד החברתי והן מבחינת תחושתו בכיתה. ובמילותיו שלו: "אני מרגיש היום הרבה יותר פתוח לאחרים, אני פחות שחצן, ויותר יוזם. החבר שלי שגב, נותן לי ביטחון ויחד איתו אני מרגיש פחות חרד בחברה. אני מרשה לעצמי להשתתף במצבים שלפני כן לא הייתי מעיז כמו למשל ריקודים במסיבות. אני אפילו חושב שתהיה לי חברה".

3. סיכום

במאמר זה הצגתי מודל טיפולי לעבודה עם ילדים דחויים חברתית אשר כולל חמישה שלבים עיקריים. המודל נועד לשמש כמפת דרכים המסייעת למטפל בעבודתו עם הילד הדחוי, אך כמובן שכל מקרה דורש מהמטפל רגישות בבחירה מתוך מגוון הכלים שהוצעו והתאמתם לצרכי הילד ולשיטות העבודה של המטפל. חשוב לציין כי מודל זה הינו חלק מתפיסה רחבה יותר שפיתחתי בטיפול בילדים דחויים חברתית. אשר משלבת גם מרכיבים של התערבות קבוצתית ומשפחתית (Bierman, 2004., Mikiami, 2005).

מודל העבודה שהצגתי מתאים לילדים בעלי יכולת רפלקטיבית, מגיל 9 ומעלה. מנסיוני, יעילות המודל עולה ככל שעולה גיל הילדים המטופלים. אמנם, מרבית הילדים שתוארו במאמר זה היו בעלי אינטליגנציה תקינה ומעלה, אך מניסיוני בבתי הספר, מודל זה יעיל גם בעבודה עם ילדים ברמה קוגניטיבית נמוכה יותר, לרבות ילדי חינוך מיוחד, אלא שבמקרה זה קצב ההתקדמות הוא איטי יותר והעבודה הטיפולית צריכה לשלב יותר אלמנטים מערכתיים וקבוצתיים, שלא הוצגו במאמר הנוכחי. אני מאמינה כי מעמדו החברתי של הילד ותהליכים של דחייה חברתית בקרב בני הגיל אינם גזירת גורל ובידינו הכוח ואף החובה לשנותם.

מקורות

Asher, S. R., and Rose, A. J. (1997). Promoting children’s social-emotional adjustment with peers. In P. Salvoey, D. J. Slutyer, et al. (Eds.), Emotional development and emotional intelligence: Educational implications. New York: Basic Books.

Bandora, A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Bierman, K. L. (2004). Peer Rejection: Developmental processes and intervention strategies. N.Y: Guilford Press.

Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: New American Library.

Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent-child attachment and healthy human development. Basic Books.

Cillessen, A. H. N., Bukowski, W. M., Haselager, G. J. T. (2000). Stability of sociometric categories. New Directions for Child and Adolescent Development, Vol. 88, 75-93.

Coie, J. D. And Sandstorm M. J. (1999) A Developmental Perspective on Peer Rejection: Mechanisms of Stability and Change.Child Development, 70 (4), 955-966.

Coie, J. D. (1990). Towards a theory of peer rejection. In S. R. Asher and J. D. Coie (Eds.), Peer rejection in childhood (pp. 365-401). Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Dodge, K. A. (1986). A social information processing model of social competence in childhood. In: M. Perlmutter (Ed.), Minnesota Symposia on Child Psychology (Vol. 18, 77-125). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Edel, A. (1961). Science and the Structure of Ethics. In International of Unified Science. Foundations of the Unity of Science. 2 (3). Chicago: University of Chicago Press.

Enrigh, R. D. (2004). Intervention Studies on Forgiveness: A Meta-Analysis. Journal of Counselling and Development, Vol. 82, 79-90.

Favazza, P. C. Samuel L. Odom, (1997). Promoting Positive Attitudes of Kindergarten-Age Children toward People with Disabilities. Exceptional Children, Vol. 63, 1997

Feshbach, N. D. (1997). Empathy: The formative years—implications for clinical practice. In A. Bohart & L. Greenberg (Eds.), Empathy reconsidered: New directions in psychotherapy (pp. 33–59). Washington, DC: American Psychological Association

Higgins, E. T. (1999). Who do self-discrepancies have specific relations to emotions? Journal of Personality and Social Psychology, 77(6), 1313-1317.

Hetherington, E. V. and Parke, R. (1999). Child Psychology. A contemporary viewpoint. McGraw Hill.

Mikami, A. Y., Boucher, M. A., & Humphreys, K. (2005). Prevention of peer rejection through a classroom-level intervention in middle school. The Journal of Primary Prevention. Vol. 26.

Oden, S. L., and Asher, S. R. (1977). Coaching children in social skills for friendship making. Child Development, 48, 495-506.

Spence, H. S. (2003). Social Skills Training with Children and Young People: Theory, Evidence and Practice. Child and Adolescent Mental Health, Vol. 8, No. 2. 84-96

Wilson, B. J. (2006). The entry behavior og aggressive/rejected children: The contribution of status and temperament. Social Development, 15 (3), 463-479.

אמונס, א. ר. (2008). תודה. הוצאת מטר.

בקר. ע'. (2009). עם מי שיחקת בגן היום. מכון מופת.

היימן, ד' (2003). דחייה חברתית: התערבות רב תחומית, נפש, 16-15, עמודים 155-149.

סליגמן, מ' (2005). אושר אמיתי. הוצאת מודן.

The post לפתוח את שער הזכוכית appeared first on תעצומות.